Putovanje zrakoplovom

ZDRAVSTVENE UPUTE ZA SIGURAN LET

Pacijenti često prije leta avionom traže od obiteljskog liječnika zdravstvene savjete u vezi sa svojom bolešću, a potreba davanja takvih savjeta u porastu je. Takvi zahtjevi traže od doktora obiteljske medicine stjecanje i razumijevanje bazičnog znanja iz zrakoplovne fiziologije, posebice zbog porasta broja putnika koji koriste komercijalne letove i, posebno, porasta starijih, nemoćnih ili kronično bolesnih putnika na tim letovima.

Pitanje medicinske potvrde posebno je značajno kada se kod ukrcavanja u avion primijeti da je dolazeći putnik vidno bolestan i kada se posada treba odlučiti hoće li ga prihvatiti ili ne. Sigurno je da se na našim domaćim letovima, koji obično ne traju dulje od sat vremena, posada neće puno premišljati i obično će primiti svakoga, ali problem su putovanja na interkontinentalnim letovima koja traju i više od 24 sata.

Faktori okoline u avionu

Situacija s kisikom u avionu

Komercijalni mlazni avioni održavaju "kabinsku visini" (tlak zraka u kabini) između 5000 stopa (oko 1520 m) i 8000 stopa (oko 2430 m) za vrijeme rutinskog leta, sa specifikacijom da 8000-stopni okoliš bude održavan čak kod viših operirajućih visina, a suvremeni avioni na interkontinentalnim letovima lete na visinama do 22000 stopa (670 m) do 4400 stopa (13400 m). Kod tih relativno velikih visina, barometarski tlak pada s normalnih 760 mm Hg na oko 560 mm Hg, uzrokujući da normalni arterijski parcijalni tlak kisika od 98 mm Hg na razini mora pada na oko 60 do 70 mm Hg. Kod normalnih zdravih osoba to uzrokuje prosječno 90% saturaciju kisikom. Korištenjem 50 do 55 Hg, kao minimalno prihvatljive razine parcijalnog tlaka kisika za zdrave ljude, putnici s kardiovaskularnim, cirkulatornim ili plućnim zdravstvenim problemom, udruženim s reduciranim parcijalnim tlakom kisika, mogli bi lako doživjeti simptome srodne hipoksiji kod normalne kabinske visine. Stoga bi bilo poželjno, prije putovanja, kod putnika koji imaju simptome plućnih poremećaja odrediti plinove u arterijskoj krvi te na taj način procijeniti vjerojatnost pojave problema.
Dodatno, na sniženje sadržaja kisika u kabinskom zraku utječe još jedan faktor - zrak uzet iz vanjskog okoliša kod velikih visina u komercijalnoj avijaciji ekstremno je suh, uzrokujući unutar kabine preostalu nisku vlažnost od 10 do 20%. Tako niska vlažnost uzrokuje stanovite medicinske probleme, koji najviše zahvaćaju respiratorni trakt i kožu.

Kardiovaskularne bolesti

Da bi si pomogao u određivanju putnikova potencijala za rizik, doktor koji vodi pacijenta može konzultirati kardiologa koji će napraviti test na pokretnoj traci, koristan za dokumentiranje izostanka ishemičnih simptoma, koji olakšava prognozu i određivanje funkcionalnog kapaciteta. Putovanje za pacijente s infarktom miokarda kompliciranim aritmijom ili dissfunkcijom lijevog ventrikla treba biti odgođeno čak dulje vremena, dok dokumentacija o adekvatnoj medicinskoj kontroli ne bude bez komplikacija.
Premda sigurnost putovanja zrakom iza perkutane transluminalne koronarne angioplastike nije dokumentirana, može se pretpostavljati da su ti pacijenti niskog rizika, osim ako se javljaju komplikacije vezane za proceduru. Slično, pacijenti kojima je nedavno ugrađen bypass koronarne arterije (premosnica) ne smatraju se putnicima visokog rizika ako je postoperativni tijek stabilan. Ipak, budući da postoji rizik od barotraume u vezi s torakalnom kirurgijom i kasnije dolazećim izlaganjem padu atmosferskog tlaka, savjetuje se odgoditi let za najmanje dva tjedna iza operacije. Druga srčana stanja, iako ne specifične kontraindikacije za putovanje zrakom, traže individualnu procjenu medicinske stabilnosti, simptoma i vjerojatnosti obavljanja putovanja bez komplikacija.

Kontraindikacije za putovanje na komercijalnim linijama u vezi s kardiovaskularnim sustavom:
- nekomplicirani infarkt miokarda koji se dogodio unutar tri tjedna prije leta,
- komplicirani infarkt miokarda koji se dogodio unutar šest tjedana prije leta,
- nestabilna angina pektoris,
- ozbiljne, dekompenzirane kongesivne srčane greške,
- nekontrolirana hipertenzija,
- bypass na koronarnim arterijama učinjen unutar dva tjedna prije leta,
- drugi kardiovaskularni akcident koji se dogodio unutar dva tjedna prije leta,
- nekontrolirana supraventrikularna ili ventrikularna tahikardija,
- Eisenmengerov sindrom,
- ozbiljne bolesti srčanih zalistaka.

Mjere opreza za putovanje pacijenata sa srčanim bolestima:
- svi kardiološki lijekovi trebaju biti dobiveni u punoj količini, za cijeli put, i prije putovanja stavljeni u ručnu prtljagu,
- pacijenti trebaju biti instruirani kako pokušati zamijeniti izgubljene ili ukradene lijekove, osobito preparate digitalisa, s onima od sličnih proizvođača, zbog vibracija u količini aktivne supstancije između različitih trgovačkih imena lijekova,
- pacijenti moraju nositi kopije svojih najvažnijih EKG-a,
- na ugrađene pacemakere i implantirane srčane dijelove ne smiju utjecati sigurnosni aerodromski uređaji; proizvođač treba biti kontaktiran što se tiče novih ili nepoznatih implantiranih dijelova kada su uvedeni u praksu,
- pacijenti s pacemakerima trebaju nositi EKG snimljen s pacemakerom aktivnosti i bez nje, mora biti moguće prenijeti digitalnim telefonom kontrolne funkcije pacemakera preko međunarodnih satelita,
- kontaktirati posadu aviona na vrijeme radi osiguranja dopunskog kisika za vrijeme leta.

Trudnoća

Trudnoj ženi općenito se ne savjetuje putovati avionom kada joj se približava očekivani dan poroda, iako naputak o prihvatu trudnih putnica u avion varira između kompanija. Mnoge kompanije traže od liječnika medicinsku dokumentaciju ako je očekivani datum porođaja unutar četiri tjedna, pa čak i kratki domaći letovi nisu preporučljivi unutar sedam dana od očekivanog datuma porođaja. Te pripreme potrebne su da bi se izbjegao porođaj za vrijeme leta, a u svrhu čuvanja novorođenčeta od oštećenja, jer do poroda fetalna cirkulacija i fetalni hemoglobin čuvaju fetus od desaturacije kisikom za vrijeme rutinskog leta. Zbog porasta afiniteta za kisik fetalnog hemoglobina i kako pokazuje krivulja disocijacije fetalnog oksihemoglobina, fetus može održavati veći stupanj saturacije oksihemoglobina nego odrasli kod sličnog parcijalnog tlaka kisika.
Osim toga, zbog povećane incidencije površinskog i dubokog tromboflebitisa, koja je povezana s porastom razine faktora zgrušavanja i povećanom venskom dilatacijom, trudnica-putnik u avionu mora tražiti sjedalo do prolaza i hodati po kabini kad god je to moguće. Ona treba provoditi izometričke vježbe za noge i protezati ih, posebno za vrijeme dugih letova, što uključuje pripremu protiv grčeva zbog sjedenja. Neočekivane zračne turbulencije mogu staviti fetus u rizik, a trudna putnica treba, kada sjedi, zavezati pojas nisko oko zdjelice, smanjujući potencijalne ozljede fetusa. Na druge faktore, uključujući dehidraciju udruženu s padom kabinske vlažnosti, bolesti kretanja, ekspanziju plinova u crijevima i dostupnost medicinske skrbi za vrijeme leta i na odredištu, trudnicu treba upozoriti prije polaska. Iako je letenje komercijalnim avionom općenito bez rizika kod nekompliciranih trudnoća, trudnicama s anemijom u povijesti bolesti, rađanjem nedonoščadi, disfunkcijom cerviksa, krvarenjima ili drugim faktorima rizika treba savjetovati da ne lete, posebno ne na dugotrajnim letovima.

Duboka venska tromboza

Putovanje zrakom rizični je faktor za razvoj duboke venske tromboze, fenomena poznatog u zrakoplovnoj medicini kao "sindrom ekonomske klase". Iako se nepokretnost i otok donjih ekstremiteta, ortostatski stres i kompresija vene poplitae na rub sjedišta smatraju vodećim faktorima za razvoj tromboze dubokih vena, simptomi i komplikacije, kao plućna embolija, često se ne pokazuju sve do više sati ili čak dana nakon putovanja i stoga često nisu pripisani nedavnom zračnom putovanju. Hemokoncentracija, udružena sa smanjenjem tekućine i intenzivnim gubitkom vode u suhoj kabinskoj atmosferi, pridonoseći su faktori.
Dodatno, putnice koje su gojazne, pušači ili korisnice hormonskih kontraceptiva i one koje imaju druge faktore rizika, treba savjetovati o njihovim rizicima prije putovanja. Preventivne mjere uključuju nošenje "čvršćih" dugih čarapa, povremeno hodanje za vrijeme leta, provođenje izometričkih vježbi za list noge i unošenje dovoljne količine tekućine.

Šećerna bolest

Putovanje avionom na dugim distancijama može biti izazov za pacijente dijabetičare, posebno za one koji putuju kroz nekoliko vremenskih zona. Prilagođavanje vremenima blagovanja, samokontrola glukoze i vrijeme medikacije moraju biti uzeti u obzir, što je posebno važno kod pacijenata s dijabetesom tipa I (nekad znan kao inzulin ovisan). Putnici dijabetičari trebaju u ručnoj prtljazi za vrijeme leta nositi sve svoje medikamente, kao igle, šprice, pribor za kontrolu glukoze u krvi i komplet za hitnu primjenu glukagona te slatkiše. Specijalna dijabetička hrana treba biti posebno zatražena unaprijed, u putnim dokumentima. Mudro je putovati s liječničkim nalazom koji sadrži dijagnozu, korištene doze lijekova i potrebu putovanja sa špricama (objašnjavanje carini i sigurnosnoj kontroli u zračnoj luci!) kao i s eventualnim dokumentom dijabetičke asocijacije. Inzulin treba biti ponesen rashlađen (ali nikada smrznut). Inzulin se može nositi i neohlađen, na sobnoj temperaturi, ako će biti upotrijebljen unutar mjesec dana, a po dolasku na odredište može se rashladiti na propisanu temperaturu.

Ušni problemi

Zbog naglih promjena kabinskoga tlaka, s kojima se normalno susrećemo čak i na komercijalnim letovima, svako medicinsko stanje uzrokovano bolestima koje zahvaćaju Eustahijeve tube ili sinuse može dovesti do komplikacija za vrijeme leta. Negativni tlak u srednjem uhu, stvoren začepljenjem Eustahijeve tube, stvara djelomični vakuum, dovodeći do bola ili šuma u ušima, vrtoglavice, slabijeg sluha ili čak prsnuća bubnjića. Problemi s izjednačavanjem tlaka u srednjem uhu (barotitis media) ili paranazalnim sinusima (barosinusitis) tipično se događaju kod slijetanja, a mogu biti uzrokovani različitim uvjetima, uključujući upale srednjeg uha, izljev, akutni ili kronični sinusitis, alergijski ili upalno uzrokovanu nosnu kongestiju. Nedavni kirurški zahvati na strukturama unutarnjeg ili srednjeg uha mogu biti uzrokom nemogućnosti izjednačavanja tlaka i kontraindikacija su za let. Pacijent treba biti podučen u uporabi lokalnih ili sistematskih dekongestiva i znati efektivno primijeniti Valsalvin manevar (zatvoriti nos palcem i kažiprstom i izdahnuti nježno, sa zatvorenim ustima). Žvakanje gume i češće gutanje sline može biti korisno. Djeci treba dati sisati bočicu ili dudu radi prevencije nelagode, posebno za vrijeme polijetanja i slijetanja.
Barodontalgiju (zubobolju provociranu izlaganjem promjenama barometarskog tlaka) teško je predvidjeti, ali se povremeno javlja kod pacijenata s bolestima zubne pulpe. Stoga je nužno sanirati zubalo. Bolesti kretanja, za koje je odgovoran vestibularni senzorni sustav, kod pacijenata gdje za to nema kontraindikacija mogu biti tretirane profilaktički dimenhydrinatom (preparat koji se može nabaviti pod komercijalnim imenom Dramamine).

Drugi medicinski razlozi

Liječnika se može pitati da li je putnik koji je nedavno bio podvrgnut kirurškom zahvatu dovoljno stabilan da bi poduzeo putovanje avionom. Putnici s nedavnim abdominalnim, očnim, torakalnim operacijama ili operacijama centralnog nervnog sustava te problemima udruženim sa širenjem "zarobljenih" plinova kod reduciranog kabinskog tlaka nisu sposobni za putovanje avionom. Plinovi u crijevima mogu se proširiti za više od 25% volumena kada je kabinska visina podešena na 8000 stopa, što može uzrokovati pucanje šavova, krvarenje ili perforaciju šupljih trbušnih organa. Putnicima s nedavnim kirurškim zahvatima u trbuhu, koji su kao komplikaciju imali ileus, ili onima s malim ili velikim crijevnim opstrukcijama, također treba zabraniti putovanje avionom. Iako se savjeti doktora međusobno uvijek ne poklapaju, razdoblje od barem sedam do deset dana odgode putovanja nakon laparoskopije ili kirurškog zahvata kod kojega je mogao ući zrak u tijelo, razumno je pod uvjetom da su drugi faktori pacijentove stabilnosti zadovoljeni. Putnici s nedovoljno saniranim pneumotoraksom osobito loše podnose letenje zbog širenja zarobljenih plinova. Pacijenti koji su nakon transplantacije pod imunosupresivima, pod povećanim su rizikom od infekcija, premda je koncentracija mikroorganizama u kabini aviona niža nego u gradskoj lokaciji.
Pacijentima s teškom anemijom (bilo da je akutni tip udružen s nedavnom kirurškom intervencijom ili traumom, ili je kronični tip udružen s unutarnjim medicinskim uzrocima) treba savjetovati odgađanje putovanja ako je moguće. Dodatni kisik uopće se savjetuje svakome s razinom hemoglobina ispod 8.5 gr po dl 85 gr po litri, čak iako se zna da je anemija dobro kompenzirana, a posebno se savjetuje kod pacijenata s anemijom srpastih stanica. Putnici koji su nedavno sudjelovali u ronjenju s bocom, pod rizikom su zbog mogućeg razvoja dekompresijske bolesti, tako da roniocima treba savjetovati da pričekaju barem 12 sati prije leta ako su činili samo jedan zaron dnevno. Za one koji su višestruko zaranjali tijekom dana, treba tražiti "dekompresijski prekid", što znači savjetovati dodatno vrijeme od 24 sata prije leta. "Jet lag" ili tegobe koje se povezuju s promjenama vremenskih zona, fiziološke su reakcije na putovanje na duge distancije u relativno kratkom vremenskom periodu, i nekoliko savjeta moglo bi biti korisno u prevenciji simptoma.

Sugestije za preveniranje simptoma "Jet laga":
- odspavati dovoljno i dobro prije početka putovanja,
- planirati spavanje na putovanju u sličnoj količini vremena u 24-satnom vremenu kao kad ste kod kuće,
- izbjegavati unos velike količine alkohola da biste na putu "dugo i čvrsto spavali",
- jesti dobro balansirane obroke i izbjegavati pretjerivanje u jelu,
- ako je vrijeme provedeno na odredištu manje od jednog dana, pokušati ostati na kućnom vremenu; inače, brzo se prilagoditi novoj vremenskoj zoni, ostajući aktivan za vrijeme vidljivog dijela dana i prilagođavajući se lokalnim vremenima objedovanja,
- moderiranjem vježbi i kretanjem može se olakšati adaptaciju na novi raspored i tako pomoći kako bi se lakše zaspalo,
- ograničite uporabu tableta za spavanje na sredstva kratkog djelovanja, i to samo nekoliko doza, izbjegavajući efekte kao što su ovisnost i mamurluk.

Mr. sc. Marijan Zlatar, dr. med.