TETANUS
 
Zaraza iz tla vreba rane
 
Bacili tetanusa stvaraju otporne spore, koje mogu preživjeti godinama u tlu i životinjskom fecesu, a godišnje oboli više od milijun ljudi od čega je polovica novorođenački tetanus pri čemu žrtvama prijete teški spazmi koje izaziva neurotoksični otrov uzročnika.
 
 


Tetanus (zli grč) naziv je dobio prema grčkoj riječi tetanos = razapinjanje. To je teška bolest, a manifestacije bolesti stvara neurotoksični otrov tetanospazmin anaerobne bakterije Clostridium tetani.

Karakteristični su simptomi intermitentni, tonički grčevi voljnih mišića. Grč mišića za žvakanje izaziva trizmus (spazam žvačne muskulature).

Dijagnoza se postavlja klinički, a ključan je podatak o nedavnoj povredi kod bolesnika s ukočenošću mišića ili spazmima.
Liječenje tetanusa sastoji se od specijalne i simptomatske terapije, uz primjenu svih načela potporne, intenzivne njege.
Bacili tetanusa stvaraju otporne spore, koje mogu preživjeti godinama, a nalaze se u tlu i životinjskom fecesu.


Godišnje u svijetu od tetanusa oboli više od milijun ljudi, od čega polovicu čini neonatalni (novorođenački) tetanus, karakterističan za zemlje u razvoju, s 90-postotnim smrtnim ishodom. Infekcija može nastati u maternici, u postpartalnom (postporođajnom) razdoblju (ginekološki tetanus) ili u pupku novorođenčeta (tetanus neonatorum).
 
 
Rizik povećavaju godine, opekline, intravenozne ovisnosti ali i piercing
 
U razvijenim zemljama, pa i kod nas, javlja se sporadično, a najčešće obolijevaju osobe starije od 60 godina, bolesnici s opeklinama, kirurškim ranama i „intravenski“ narkomani.

Može se razviti i nakon trivijalnih i neuočljivih rana, „piercinga“ nosa, pupka, spolovila, uha i drugih lokalizacija, ako je u tkivu ozlijeđenom nečistom iglom nizak sadržaj kisika te se, ovisno o količini toksina, klinički manifestira kao lokalni ili generalizirani tetanus.

Incidencija bolesti izravno je povezana s razinom procijepljenosti populacije, što svjedoči o učinkovitosti preventivnih aktivnosti. Budući da više od polovice starijih bolesnika nema dovoljnu razinu protutijela, te se kod njih pojavljuje do polovice svih slučajeva bolesti, potrebno je obvezno docijepiti populaciju 60-godišnjaka.

Većina se ostalih slučajeva javlja u nedovoljno imuniziranih osoba, starih između 20 i 59 godina. Manje od 10 posto bolesnika mlađe je od 20 godina. Iako preboljela bolest ne ostavlja imunitet, važno je istaknuti da se bolest može spriječiti budući da postoji cjepivo, jedno od najučinkovitijih i najstarijih u medicini uopće.

Prema važećoj zakonskoj regulativi, Zakonu o zdravstvenoj zaštiti te Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti, Pravilniku o načinu provodenja imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti, obvezatna je ili preporučljiva zaštita cjepivom i/ili seroprofilaksom ili kemoprofilaksom protiv tetanusa, kao i temeljem Provedbenog programa obvezatnog cijepljenja u Hrvatskoj za tekuću godinu.

Razlikujemo predekspozicijsku i postekspozicijsku profilaksu tetanusa. Potpuno imuniziranima smatraju se osobe koje su primile najmanje tri doze cjepiva protiv tetanusa. Predekspozicijska profilaksa novorođenčadi sastoji se u aktivnoj imunizaciji trudnica i cijepljenju djece prema obvezatnom kalendaru cijepljenja. Imunizacija trudnica izaziva aktivni i pasivni imunitet u fetusa i treba ju provesti u gestacijskoj dobi od pet do šest mjeseci, s drugom dozom cjepiva nakon osmog mjeseca trudnoće. Pasivni imunitet razvija se kad se toksoid dade majci prije gestacijske dobi od šest mjeseci.

Prema kalendaru kontinuiranog, obvezatnog cijepljenja, u Hrvatskoj se djeca cijepe protiv tetanusa s navršena dva mjeseca, četiri i šest mjeseci života, i to kombiniranim cjepivom protiv difterije, tetanusa, pertusisa, dječje paralize, bolesti izazvanih Haemophilus influence tipa B i hepatitisa B ( DtaP-IPV-Hib-hepB), te 6 do 12 mjeseci nakon treće doze.
 
 
Docjepljivanje produžuje zaštitu
 
Docjepljuju se djeca s navršenih 5 godina, jednom dozom acelularnog DI-TE-PER cjepiva. Djeca se u školskoj dobi ponovno docjepljuju protiv tetanusa, s time da se u 1. razredu osnovne škole, ako su redovito cijepljena i docijepljena u predškolskoj dobi, neće docijepiti protiv difterije i tetanusa. Docijepit će se samo ona djeca koja pohađaju 1. razred osnovne škole, a koja nisu redovito cijepljena DI-TE-PER cjepivom u predškolskoj dobi, ili o tome ne postoji dokumentacija, kao i sva djeca kod koje je prošlo pet ili više godina od posljednjeg cijepljenja, neovisno o broju ranije primljenih doza.

Mladež koja pohađa 8. razred osnovne škole docijepit će se protiv difterije i tetanusa ANA-DI-TE pro adultis cjepivom ili dTap cjepivom, ovisno o dostupnosti cjepiva.

Djeci koja pohađaju završni razred srednje škole provjerit će se tijekom školske godine cjepni status i oni koji su propustili docjepljivanje u 8. razredu, a prošlo je više od pet godina, docijepit će se jednom dozom Td cjepiva.

Potreba za docjepljivanjem također se razlikuje od izvora do izvora. Prema starijim preporukama, docjepljuju se sve osobe jednom dozom cjepiva protiv tetanusa ako je prošlo više od godinu dana od posljednjeg cijepljenja, dok se prema novijim preporukama isto docjepljivanje provodi ako je prošlo više od pet ili više od deset godina od posljednjeg cijepljenja.

Sve preporuke za postekspozicijsku zaštitu odnose se na tzv. tetanogene rane, uključujući ozljede zagađene zemljom, fecesom, slinom, stranim tijelom, na rane udružene s nagnječenjem ili devitalizacijom tkiva, duboke opekotine, smrzotine, gangrene, ugrize (u daljnjem tekstu: tetanogene rane), a ne na manje i tzv. čiste rane, kod kojih nije potrebna postekspozicijska profilaksa.

Odluku o opsežnosti i načinu obrade tetanogene rane i optimalnoj primjeni antibiotika donosi liječnik, na temelju pregleda pacijenta. Međutim, ako se osoba obrati liječniku s ranom koja ne zahtijeva postekspozicijsku zaštitu, tada treba svakako provjeriti cjepni status osobe te, ako je prošlo više od deset godina od posljednje doze cjepiva protiv tetanusa, tu osobu treba docijepiti, a prema preporukama o docjepljivanju odraslih osoba protiv tetanusa.
 
 
Opasne rane
 
U praksi provodimo važeće preporuke za postekspozicijsku imunoprofilaksu tetanusa, ovisno o cjepnom statusu ozlijeđene osobe. Prema tome, osobu koja nije primila tri doze cjepiva potrebno je docjepljivati protiv tetanusa sljedećih deset godina.

Ako je poznato da je odrasla ozlijeđena osoba primila jednu dozu cjepiva protiv tetanusa, ili nije primila niti jednu, ili se ne zna da li je ikada primila cjepivo protiv tetanusa ranije, potrebno je mjesec dana nakon postekspozicijske profilakse primijeniti još jednu dozu cjepiva protiv tetanusa i još jednu nakon 6-12 mjeseci.

Osobi koja je primila tri ili više doza cjepiva protiv tetanusa tijekom života (bilo kao monovakcinu protiv tetanusa, bilo kao kombinirano cjepivo - DTP, DT, Td), i to je evidentno u medicinskoj dokumentaciji, te ako je prošlo manje od 5 godina od posljednje doze cjepiva protiv tetanusa, nije potrebna postekspozicijska imunoprofilaksa.

Izuzetak su od tog pravila djeca koja su primila samo tri doze DTP cjepiva i nisu docijepljena - tada treba dijete docijepiti protiv tetanusa ako je prošlo više od pet godina od posljednjeg docjepljivanja i provjeriti kompletni cjepni status te, po potrebi, dogovoriti daljnje docjepljivanje.

Ako je prošlo 5-10 godina od posljednje doze cjepiva protiv tetanusa, potrebno je docijepiti jednom dozom cjepiva protiv tetanusa (poželjno je primijeniti Td) – a ako je prošlo više od deset godina od posljednje doze cjepiva protiv tetanusa, potrebno je primijeniti 250 i. humanog antitetanusnog imunoglobulina i docijepiti jednom dozom cjepiva protiv tetanusa (poželjno je primijeniti Td) na drugo mjesto (u ruku suprotnu od one gdje je primijenjen imunoglobulin).

HIV/AIDS bolesnici trebaju primiti 250 i. humanog antitetanusnog imunoglobulina kod tetanogene rane, bez obzira na cjepni status. Kod dubokih kontaminiranih tetanogenih rana, s velikim nagnječenjima tkiva, koje zahtijevaju hospitalizaciju, preporučljivo je primijeniti dvostruku dozu imunoglobulina protiv tetanusa (500 IU). To osobito vrijedi za inficirane rane koje se ne mogu zbrinuti na kirurški odgovarajući način unutar 24 sata, duboke ili kontaminirane rane s oštećenjem tkiva i smanjenim dotokom kisika i rane/ozljede uzrokovane stranim tijelima (ugrizi, ubodi ili prostrijelne rane).

Zaključno, potrebno je naglasiti izuzetnu važnost provođenja zakonski obvezatne, primarne imunizacije (cijepljenja) protiv tetanusa tekućim ili adsorbiranim toksoidom, koja je djelotvornija i bolja od davanja antitoksina, odnosno imunoglobulina nakon ozljede.
 
 
U Hrvatskoj godišnje 10 do 20 oboljelih
 
Bolest se ne prenosi s čovjeka na čovjeka, a epidemije su moguće u ratu i tijekom elementarnih nepogoda, u zemljama u kojima živi većinom neprocijepljeno, neotporno stanovništvo. Kod nas je pobol najveći na sjeveru zemlje, u nizinama na području Bjelovara, u okolici Zagreba i Varaždina, osobito u vrijeme poljoprivrednih radova na selu. Godišnje u Hrvatskoj od tetanusa obolijeva 10 do 20 osoba.
 
 
Obiteljski liječnici zakonom obvezni docijepiti sve 60-godišnje pacijente
 

Budući da je docjepljivanje protiv difterije i tetanusa nakon završenog cijepljenja u školskoj dobi preporučljivo svakih 10 godina, svim osobama sa 24 godine provjeravamo cjepni status te, ako su posljednje docjepljivanje imali u 8. razredu, docjepljuju se jednom dozom Td cjepiva.

Svi izabrani liječnici zakonski su obvezni docijepiti populaciju svojih 60-godišnjih pacijenata jednom dozom ANA-TE cjepiva.

 
Zaštita nakon izloženosti riziku od tetanusa
 
Postekspozicijska profilaksa provodi se obvezatno za sve ozlijeđene osobe koje nisu cijepljene protiv tetanusa, koje su nepotpuno cijepljene i one za koje nema dokaza da su cijepljene te ako je od posljednjeg cijepljenja prošlo više od 10 godina. Seroprofilaksa protiv tetanusa daje se odmah nakon utvrđivanja indikacije, a provodi se tako da se ozlijeđenoj osobi daje odgovarajuća doza imunoglobulina protiv tetanusa (humani antitetanični imunoglobulin), dobivenog iz ljudske plazme, u dozi od 250 do 500 IU, uz istodobno davanje prve doze antitetanusnog cjepiva.

Prema većini važećih preporuka, osobe koje su primile najmanje tri doze cjepiva protiv tetanusa i o tome imaju medicinsku dokumentaciju, ne trebaju primiti imunoglobuline, čak i ako je prošlo više od deset godina od posljednjeg cijepljenja
 
 
Mr.sc. Daniela Glažar Ivče, dr.med.
Spec.epidemiolog