Vegetationes adenoidea - povećana ždrijelna tonzila (treći krajnik)
 
DIŠIMO PUNIM ... NOSOM
 
Ždrijelna tonzila ("treći krajnik") žlijezda je koja se nakon 10 godina smanjuje, ali u ranom djetinjstvu stvara mehaničke zapreke drenaži paranazalnih sinusa i srednjeg uha te ometa disanje. Njezino povećanje najbolje je dijagnosticirati anamnezom i pregledom.
 
 
Disanje na usta, hrkanje, govor zatvorenog nosa, sekrecija iz nosa i u ždrijelo, što uzrokuje kroničan kašalj, upućuju na kronični adenoiditis. Uz navedene simptome, može biti izraženo adenoidno lice, tj. izduženo lice s otvorenim ustima, tamni kolutovi ispod oka. Takve simptome možemo vidjeti i u djece s drugim oblicima kronične opstrukcije nosa.
 
Pregled svih okolnih prostora
 

Opisane su abnormalnosti u razvoju zuba u odnosu gornje i donje vilice, što uključuje smanjeni razvoj gornje vilice. Kod hiperplazije (povećanja) vegetacija, boja sluznice nosa normalna je, za razliku od alergijskog rinitisa ili upalne promjene. Potpunu sliku o vegetacijama možemo dobiti pogledom indirektoskopski ili endoskopom, što je preporučljivo kod čestih upala uha. Kod toga treba promatrati odnos adenoidnih vegetacija i stražnje stijenke nosne šupljine. Osim toga, treba promatrati odnos adenoidnih vegetacija i sluznice nosnih školjki. Nepravilan položaj ili slaba suradnja mogu uzrokovati podizanje nepca, dajući dojam neprohodnosti.
Prije odluke za operaciju adenoida, treba pregledati funkciju mekog nepca jer adenoidna hiperplazija može izazvati poremećaj govora nosnih suglasnika (hiponazalni govor) i maskirati abnormalnost funkcije mekog nepca, npr. submukozni rascjep, pa se nakon operacije razvije hiponazalan govor i poremećaj funkcije mekog nepca. Naročit oprez treba biti kod rascjepa resice mekog nepca, nenormalnog micanja nepca, dijastaze mišića u srednjoj liniji, povrata tekućine kroz nos. Na to nas može uputiti i obiteljska anamneza. Preporuča se nazofaringoskopom pregledati meko nepce sa strane nosa.
Kod djece kod koje je operativni zahvat s velikim rizikom, a i dijagnoza zastoja disanja u snu (sleep apneja) nije sigurna, preporuča se polisomnografija, gdje se u tijeku cijele noći prati disanje, a može i sonografija, tj. snimak disanja na kaseti (zvučni zapis).

Adenoidektomija (odstranjenje adenoidnih vegetacija) preporuča se u slučajevima:
1. mali prostor u nosnom ždrijelu (vidljivo na Rtg postraničnoj snimci),
2. adenoidni facijes, adenoidno lice koje je rijetko posljedica povećanih vegetacija, već je mogućnost da je u osoba s adenoidnim licem mnogo manji nazofarinks (nosni dio ždrijela), što uzrokuje da i manje adenoidne vegetacije izazivaju opstrukciju,
3. učestale upale srednjeg uha zbog mehaničke opstrukcije otvora Eustahijeve tube, što je rijetko i ne uklapa se kod jednostranih otitisa (upala uha).

Sekretorni otitis (upala uha s curenjem iz uha) javlja se najčešće u dobi od 2 do 7 godina, zbog hiperplazije (povećanja) limfnog tkiva u nazofarinfksu. Pritisak hiperplastičnih adenoidnih vegetacija ometa limfnu drenažu srednjeg uha i Eustahijeve tube, uzrokujući otok sluznice i podizanje nepca, dajući dojam opstrukcije.
 
 
Most za širenje upale
 
Vrlo često se infekt gornjeg dišnog trakta preko vegetacija širi na srednje uho. Nasuprot tim činjenicama, Philips navodi da nije našao razlike u veličini vegetacija pacijenata s oboljenjem srednjeg uha, ili bez njega već je našao razliku u veličini nazofaringealnog prostora. Mali nazofaringealni prostor adenotomijom se poveća.
Horizontalno položena i široko otvorena Eustahijeva cijev pogoduje širenju infekcije u srednje uho. Tome pridonosi limfatično tkivo u nazofarinksu, koje je tada obilno razvijeno. Ležeći položaj na leđima te zadržavanje hrane u gornjem dijelu ždrijela omogućavaju ulazak hrane i sekreta iz farinksa u otvorenu Eustahijevu tubu. U dojenačkoj dobi između 6 i 11 mjeseci imunološko stanje djeteta je najslabije i tada se javljaju najčešće upale srednjeg uha. Upale srednjeg uha sastavni su dio upala dišnih organa, vrlo često kao posljedica ili komplikacija infekcije dišnih organa, osobito u dječjoj populaciji, gdje im je učestalost 70% od općeg morbiditeta. Često se upale uha izliječe uz druge febrilne bolesti, a da nisu ni otkrivene, ali ostavljaju posljedice gubitka sluha. Od 393 djece do 3 godine, 175 (44,5%) imalo je upalu uha, a 40 (22,85%) imalo je povrat akutne upale. U prve dvije godine povećan je broj recidiva (ponovnih upala). (1. god. 32,2%; 2 god. 12,9%). Nema razlike prema spolu. Prema podacima o upali uha u obitelji, češći su recidivi. Tu utječe kulturno-higijenski standard obitelji. Najviše akutnih upala uha imamo kod roditelja bez kvalifikacija ili u poljoprivrednika (48%). Od djece koja su pohađala jaslice ili vrtić, 69,7% imalo je akutnu upalu srednjeg uha, a 26% imalo je recidiv, tj. nije značajno utjecalo na pojavu recidiva, ali je utjecalo na upalu uha. Najčešće su upale u jesensko-zimskim mjesecima studenom (29%), prosincu (21,2%) i siječnju (11,5%). U ljetnim mjesecima bilo je najmanje upala. U pojavi akutnih respiratornih infekcija, koje su najčešće virusne, utjecaj sezonskih faktora najveći je u zimskim mjesecima. Nagle i velike vremenske oscilacije, vlažno i hladno razdoblje uzrokuju boravak u zatvorenom prostoru, nedovoljno zračenom, što izaziva respiratorne infekte.
 
 
Posljedice otežanoga disanja
 
I limfno tkivo Waldeyerova prstena, koji okružuju ulaz u ždrijelo, svojim položajem i veličinom može uzrokovati smetnje disanja kroz nos. Posljedica je disanje kroz usta, hrkanje i promjena izgleda lica (facies adenoidea), s plosnatim nosom, malim, nerazvijenim nosnicama, kratkom gornjom usnom, debelom donjom usnom. Opstrukcija nosa djeluje na razvoj zuba, nepce, hranjenje i rast. Hipoplazija zubnih lukova određuje poremećaj razvoja izbijanja zuba. Opisana je i atrofija mišića koji okružuje usne, zbog čega je donja usnica izbočena. Opažene su promjene kostiju grudnoga koša, kokošja prsa, abnormalne krivine kralježnice, uzak grudni koš (latero-lateralan smjer). Kod takve djece javljaju se nervni impulsi, tikovi, noćno mokrenje u krevet, ali uzrok tome nije jasan (pretpostavlja se da se može povezati s nedovoljnom opskrbom kisikom, smanjenjem koncentracije). Kod opstrukcije disanja kroz nos, zbog disanja kroz usta razvija se uzak gornji zubni luk, ukršten ugriz. Jezik je u niskoj poicijii. Postavlja se pitanje da li je tip lica posljedica načina disanja ili zbog tog tipa lica mali prostor stražnjeg dijela nosne šupljine i srednje velike vegetacije opstruiraju nosno disanje. Opstrukcija disanja ometa pravilno hranjenje u ranoj fazi, a hipertrofične tonzile ometaju pravilan akt gutanja. Iako nema ozbiljnih istraživanja, iz kliničkog iskustva znamo da nakon operacije hipertrofičnih tonzila i vegetacije djeca bolje jedu, odnosno napreduju, iako slab apetit nije indikacija za tonzilektomiju. U 43 djeteta su, mjerenjem prije adenotomije i 9 mjeseci nakon nje, vidjeli porast hydroxyprolina i po tome zaključuju o štetnom utjecaju povećanih vegetacija na somatski razvoj djeteta.
Prije opisano otežano disanje ima utjecaj na kardiovaskularni sustav jer respiratorna opstrukcija uzrokuje smanjenu opskrbu kisikom, koja nakon dužeg trajanja rezultira plućnim srcem koje se popravi nakon tonzilektomije. Retencija CO2 dovodi do pulmonalne vazokonstrikcije, povećanja tlaka u pulmonalnoj arteriji, pojačanog rada desnog "srca", povećavaju se i minutni volumen i promjene lijevog ventrikla. Mjesec dana nakon operacije došlo je do normalizacije EKG i rendgenskih nalaza pluća.
 
 
Utjecaj povećanja tkiva Waldeyerova prstena na disanje u snu
 
U tijeku sna ventilacija se normalno smanjuje jer se smanjuju ventilacijske reakcije na kemijske stimuluse. U snu dolazi do atonije mišića, pa i akcesornih respiratornih mišića, kao što su međurebreni, sternokleidomastoideusi. Prije kontrakcije dijafragme pokreću se refleksi koji održavaju prohodnost gornjeg dišnog puta za progresivni razvoj negativnog tlaka, jer zbog udisajnih pokreta dijafragme nastaje negativan tlak u prsnoj šupljini. Na početku sna, i dalje u tijeku sna, smanjena je prohodnost gornjeg respiratornog puta i poveća se otpor u ždrijelu kod udisaja. Na takvu izmjenu zraka imaju utjecaj lokalni refleksi osjetljivi na depresore centralnog nervnog sustava (CNS) i odstupanja anatomije nosa, ždrijela i usta. Prohodnost gornjih respiratornih puteva normalno se uspostavlja zbog refleksa koji potječu iz orofarinksa (distenzijski refleksi faringealnih dilatatora) i prsnog koša. Anatomski faktori opstrukcije disanja u snu mogu biti: povećana duljina i debljina mekog nepca ili smanjen orofarinks zbog hipertrofije adenoidnih vegetacija ili tonzila te poremećaj (smanjenje) funkcije nosa; debljina, odnosno infiltracija u meka tkiva gornjih dišnih puteva (orofarinks) i mišiće i povezana vertikalna debljina jezika, što dovodi do dužeg i užeg dišnog puta.
U tijeku jutarnjih sati, od 3 do 6 ujutro, fiziološki san je nadublji. Osobe s otežanim disanjem kroz nos i ždrijelo izložene su tada riziku opstruktivne apneje u snu. San djeluje na kardiovaskularne reflekse i fluktuaciju u vagalnim i simpatičkim izbijanjima. Poremećaj disanja za vrijeme sna poveća abnormalnu izmjenu zraka te nastaje sekundarno smanjenje oksigenacije i povećanje CO2, tj. fiziološke promjene u tijeku sna pogoršavaju respiratorne i kardiovaskularne probleme koji postoje u budnom stanju i tako nastaje klinička slika OSAS (obstructive sleep apnoa syndrome). U lakšim slučajevima u snu se javlja inspiratorni zvuk zbog suženja gornjih dišnih puteva, a to nazivamo hrkanje ili rhechus. Jače je izraženo kod spavanja na leđima jer je otpor prolasku zraka povećan. Ako su jaka suženja dišnog puta, orofarinksa, tada za vrijeme udisaja povećani negativni endotorakalni tlak dovodi i do opstrukcije orofarinksa. Da do toga ne dođe, pojača se tonus genio glosusa i genio hioideusa (faringealni dilatatori). U snu nastaje i edem sluznice, što još više smanjuje, funkcionalno suzuje gornji dišni put.
 
 
Pomoć kod hrkanja
 
Hrkanje je akustički fenomen koji nastaje kao posljedica opstrukcije gornjih dišnih puteva. To je zvuk uvjetovan ritmičkim oscilacijama mekog nepca zbog inspiratorne zračne struje u vrijeme spavanja. Hrče 7-10% muškaraca, 3-7% žena, a često djeca hrču spavajući otvorenih usta. Intenzitet hrkanja je između 50 i 90 dB, a frekvencija ovisi o mjestu opstrukcije. Najčešći su uzrok hrkanja u djece povećane vegetacije i tonzile, koje izazivaju opstrukciju nazofarinksa, koja dovodi do drugih poremećaja. Posljedica je smanjenje zasićenosti krvi kisikom.
Hrkanje je obvezni simptom sindroma opstruktivne apneje u spavanju (obstructive sleep apnoa syndrome), iako stupanj opstrukcije nosa i intenzitet hrkanja i opstruktivne sleep apneje nije u direktnoj korelaciji. Pozitivnom se smatra apneja koja traje više od 10 sekundi i javlja se 10 puta u jednom satu spavanja. Uz opstrukciju nosa, čest uzrok je kolaps mišića ždrijela koji nastaje u dubokom fiziološkom snu. U opstruktivnoj sleep apneji tlak kisika smanjen je na 50 mm Hg, tj. dolazi do hipoksemije, kojoj pridonosi i povećan negativni intratorakalni tlak. Zbog hipoksemije i povećanog negativnog intratorakalnog tlaka (povećan dotok u desno srce) razvija se arterijska hipertonija i posljedično "plućno srce". Kako kod apneje raste arterijski krvni tlak, to predstavlja faktor za cirkulaciju u mozgu. Takve su osobe po danu pospane. U osamnaestero djece obavljena je adenoktomija, a u tridesetdvoje tonziloadenoktomija. Nakon pet dana četrdesetoro je djece mirno spavalo, a deset ih je dalje spavalo otvorenih usta, s hrkanjem, ali manjeg intenziteta nego prije operacije. Rezultati operacije vrlo su dobri jer je postignut prestanak hrkanja u 82% operiranih. Djeca koja su i nakon operacije hrkala, vjerojatno imaju opstrukciju disanja u drugoj etaži gornjeg dišnog puta, a ne u ždrijelu. Firbanks navodi da je tonzilektomijom i/ili adenotonzilektomijom uklonio hrkanje u 17 od 18 djece. Kod odraslih je uzrok kirurški riješen u 72% slučajeva. Čak 10% hrkanja riješeno je traheotomijom. Treba ozbiljno proučiti svako hrkanje, koje je često posljedica opstrukcije nosa, ali i preostalog dijela gornjeg dišnog puta. Uzrok može biti jedan, ali i kombiniran djelovanjem više uzroka.
 
 
Prof. dr. sc. Darko Manestar, dr. med.