Arterijska hipertenzija

DISCIPLINOM PROTIV KOMPLIKACIJA

Arterijska hipertenzija ili hipertonija bolest je povišenog arterijskog tlaka (bolje je reći arterijski nego krvni tlak); ona je tihi ubojica i jedan od najvažnijih čimbenika srčanožilnog rizika (ateroskleroze i srčanog infarkta), moždanožilnog inzulta (moždanog udara), terminalne bubrežne bolesti, bolesti perifernih žila i zatajenja srca.

Znalo se čuti da stariji ljudi trebaju imati nešto viši arterijski tlak jer da samo povišenim tlakom srce može protjerati krv kroz aterosklerotski otvrdle, zadebljale i neelastične krvne žile. Kod osoba starijih od 18 godina optimalni tlak je onaj manji od 120/80 mm Hg, još povišen tlak imaju oni sa 140-159/90-99 mm Hg. Većina populacije ima visoko normalne vrijednosti AT (arterijskog tlaka) 130-139/85-89 mm Hg. Rizični faktori koji pogoduju nastajanju povišenog tlaka jesu: pušenje, povišene masnoće u krvi, šećerna bolest, muški spol, dob iznad 60 godina, osobe s povišenim tlakom u obitelji, pretilost, stalna psihička napetost. Kod dijabetičara, uz opće mjere i adekvatno liječenje šećerne bolesti, povišeni AT treba spustiti na 130/85 mm ili niže. Osim što se teško odriču pušenja, bolesnici rijetko reduciraju iznos unesenih kalorija. Smanjenje tjelesne težine za 1 kg smanjuje AT za 1 mm Hg. Bolesnici hipertoničari rijetko smanjuju zasoljavanje kuhinjskom soli (NaCl). Snižavanje unosa soli na 6 grama, s prosječnih 10-15 grama, može smanjiti visinu AT za 5-10 mm Hg. Da li je bolesnik smanjio unošenje soli, može se kontrolirati. Svaki bolesnik koji na dan mraćom izluči više od 100 mmol natrija ne pridržava se dijete i zaslužuje dodatno objašnjenje i upozorenje.

Pravilno mjerenje tlaka

Za fizičkog rada kod zdrave osobe nastaje privremeno povišenje tlaka. Razni psihički stresovi ili napetost dovode isto do izmjerivo viših vrijednosti AT. Neki preporučuju da ispitanik prilikom mjerenja tlaka leži zatvorenih očiju najmanje 3 minute, da bi se smirio i opustio. Nakon toga izmjereni tlak bio bi temeljni, bazalni tlak, nešto niži od nešto povišenog tlaka zbog nadgradnje (rad, psihička napetost, uzbuđenje, strah). Govori se o hipertenziji bijelog ogrtača. Bolesnik kod liječnika može biti uzbuđen, napet, u strahu da ima povišen tlak i već samim time tlak može biti povišen. I kad tlak kod mjerenja bude nešto povišen, često bolesniku kažemo da ima normalan tlak, a da ćemo to još jednim ili dva mjerenja potvrditi. Bolesnik tada često odahne, uzbuđenje splasne i kod drugog ili trećeg mjerenja nalazimo normalan tlak. Arterijski se tlak u pravilu mjeri živinim sfigmomanometrom (tlakomjerom). To mjerenje živinim tlakomjerom auskultatornom metodom rabi se već više od 100 godina (od konca 19. stoljeća). Aneroidni su tlakomjeri manje pouzdani, a digitalni (tzv. elektronski), koji su kod pacijenata u velikoj modi, često su samo orijentacijski prihvatljivi. Neki su izvijestili da je kod dešnjaka tlak viši u desnoj ruci jer da su u njoj veće aterosklerotske promjene; obratno, kod ljevaka u lijevoj ruci. Ne znam da li su u tom smislu vršene komparativne pretrage. No, prilikom prvog pregleda bolesniku valja izmjeriti tlak na obje ruke, a u svim sljedećim pregledima valja ga mjeriti na onoj na kojoj su vrijednosti tlaka više. Potrebno je reći da prilikom svakog pregleda valja učiniti najmanje dva mjerenja, s razmakom od 1 minute. Ako je razlika veća od 5 mm Hg, mjeri se i treći put i izračuna srednja vrijednost. Relativni rizik koronarnog incidenta (predinfarktnog do infarktnog stanja) raste gotovo linearno s porastom sistoličkog i dijastoličkog tlaka iznad vrijednosti od 120/80 mm Hg. S druge strane, opaženo je da se već sniženjem tlaka za 2 mm Hg učestalost koronarne smrti smanjuje za 5%, a cerebrovaskularnog inzulta (moždanog udara) za 6%, dok ti postoci kod sniženja AT za 4 mm Hg iznose 9, odnosno 14%. Sniženje sistoličkoga tlaka za 10-12 mm Hg, a dijagnostičkog za 5-6 mm Hg smanjuje rizik srčanožilnih komplikacija za 16%, a moždanožilnih (moždani udar) za 38%. U liječenju AT, uz osnovne opće mjere, kao što su adekvatna prehrana, tjelovježba kod mlađih osoba, nepušenje, zaštita od anabolika i sredstava ovisnosti, glavnu ulogu imaju antihipertenzivi (lijekovi za sniženje tlaka). No, oni su u strogoj domeni liječnika. Može se spomenuti jedino acetilsalicilnu kiselinu (aspirin, acisal, andol), koja je u niskoj dozi od 50-100 mg na dan korisna u primarnoj i sekundarnoj prevenciji aterosklerotičnih komplikacija hipertoničara, kao što je nedavno nedvojbeno potvrđeno. Antihipertenzivno liječenje nakon moždanog udara jako je djelotvorno - nije samo gotovo jednako efikasno kao i prije inzulta, već je komparabilno djelotvorno i u zaštiti normotoničara (osoba s normalnim tlakom)! Poznato je da otprilike 20% bolesnika, nakon prvog, u sljedećih 5 godina doživi recidiv moždanog udara te se davanjem peridonprila može preduhitriti ili spriječiti moždani udar (apopleksiju), infarkt ili iznenadnu smrt. Velika terapijska korist, ne samo u hipertoničara, nego i u normotoničara, uz minimalni terapijski rizik, navodi na mnogo intenzivnije propisivanje antihipertenziva nakon moždanog udara, ne samo hipertoničarima, nego i normotoničarima. Rezultati nekih studija upućuju na mnogostruko, pleomorfno djelovanje nekih antihipertenziva (npr. ramiprila i peridonprila) na srčanožilnu prognozu: njihovi povoljni učinci na prevenciju apopleksije nisu samo posljedica snižavanja AT, nego i drugih, metaboličnih, hormonskih i tkivnih djelovanja. Bitno je bolji učinak kombinirane terapije od monoterapije u antihipertenzivnom liječenju. To je neobično važno u primarnoj i sekundarnoj prevenciji moždanog udara, ne samo u hipertoničara, nego i u normotoničara, naročito ako su već imali apopleksiju, šećernu bolest.

Tlak i vožnja

A što je s hipertoničarima kao sudionicima u prometu? Dok su tjelesni invalidi većinom naročito pouzdani vozači jer se uvijek ozbiljno brinu o kompenzacijama, pokazuju bitno veću obazrivost, manje znakova agresije u usporedbi s mnogima od 18-28 godina koji "pucaju od zdravlja", dotle hipertenzija može ugroziti samog vozača ili njegovu okolinu. Što je teže oboljenje, to je i problematičnije sudjelovanje u cestovnom prometu. Probleme ne smanjuju poznate činjenice da mnogi hipertoničari o svom arterijskom tlaku uopće ništa ne znaju. Za ugrožavanje prometa mjerodavno je, kako kaže prof. dr. Kramer iz Bonna: poremećanje općeg stanja, oštećenje organa zbog hipertenzije te nuspojave terapije. Kod tih bolesnika izbijaju tjelesno ili emocionalno uvjetovani nagli porasti arterijalnog tlaka iz već hipertonične osnove. Ti porasti idu, dakle, od već postojeće, mnogo veće razine tlaka pa su zato nerijetko i naročito visoki. Zbog toga hipertoničari imaju mnogo više zupce porasta tlaka nego normotoničari. Ipak, sposobnost za vožnju hipertoničara ne bi se smjela procjenjivati na posve krutim smjernicama, kaže Kramer. Konstantne dijastoličke vrijednosti iznad 130 mm Hg čine, po mišljenju dr. Kramera, apsolutnu nesposobnost za vožnju. Konstantne dijastoličke vrijednosti iznad 100 mm Hg plus oštećenje organa mogu samo uvjetno dopuštati vožnju. Njemačka liga protiv hipertenzije izradila je niz principa koje liječnik mora vozaču hipertoničaru staviti na srce: ne uzimati nikakve dodatne lijekove, a naročito ne sedative ili analgetike jakog djelovanja, nikakvo samostalno mijenjanje terapije bez liječnika, obavljati redovne kontrolne preglede kod liječnika, pa i samokontrole tlaka, oprez kod početka ili mijenjanja antihipertenzivnog liječenja, izbjegavati nagle napore, kod dužih vožnji uzimati redovite pauze, prekinuti vožnju kod smanjenja općeg dobrog osjećanja.

Dušan Deprato, dr. med.