Liječnik, pacijent i društvo

EMOCIJE SE SKRIVAJU I PRED LIJEČNIKOM

Osoba koja dolazi liječniku donosi sa sobom ne samo svoju tjelesnu bolest i svoje simptome, već ujedno i svoje probleme vezane s bolešću: svoja strahovanja i zabrinutost, svoje nade i očekivanja. No, emocionalna situacija u tom susretu nije ipak tako jednostavna i ne svodi se samo na pitanje razumijevanja očekivane reakcije ličnosti na prisutnost tjelesne bolesti ili prijeteće životne opasnosti.

Emocionalni poremećaji mogu dovesti do razvoja bolesti. Činjenica je da emocionalna patologija može početi od neuroze, straha pa i psihotične depresije. Gotovo bi se moglo reći da se pacijenti prije svega žale na neugodne tjelesne simptome, dok emocije i neugodna raspoloženja, koji se iza njih kriju, ne spominju i ne govore o njima. No, teško je za takvo ponašanje kriviti bolesnika. Liječnik ne može i ne treba promatrati svog bolesnika i bolesni simptom samo kao jednostavnu i čistu biološku činjenicu. Njegovo će razumijevanje bolesti ostati tada često nepotpuno, njegova mogućnost utjecanja na simptom ograničena, a potrebe, želje i očekivanja pacijenta redovito neispunjeni. Ne treba se čuditi da u takvoj situaciji obje strane, i liječnik, i bolesnik, ostaju nezadovoljne i razočarane jedna u drugoj. Čovjek nije samo biološka činjenica, već i individualna ličnost, svjesni subjekt koji živi, doživljava i suosjeća u svojoj okolini i društvu u kojem živi. Psihijatrija je uputila poruku ostalim medicinskim granama da u određenim bolesnim stanjima igraju ulogu sasvim psihološki i emocionalni faktori, da se ti faktori mogu proučavati i pratiti psihološkim metodama i liječiti. Time ipak nije rečeno da se sada samo ponavlja jedna stara, dobra i općepoznata istina. Radi se o tome da spomenuti stav prema bolesniku i bolesti ne treba biti samo izraz dobronamjerne spontanosti, već da se zasniva i na znanstvenim pretpostavkama, poznavanju niza psiholoških mehanizama i njihove uloge u određivanju i formiranju bolesnih simptoma. Radi se, drugim riječima, o tome, da svaki liječnik koristi u što većoj mogućoj mjeri one spoznaje o prirodi, podrijetlu i mogućem patogenom djelovanju emocionalnih faktora do kojih je psihijatrija, kao specijalna medicinska grana, u tijeku svog istraživanja i napretka, došla.

Psihijatrija i društvo

Svaka je društvena struktura poduzimala, a poduzima i danas, određene mjere u vezi s mentalnim zdravljem, odnosno njegovim narušavanjem. Kod toga se mentalni poremećaj redovito doživljava kao nešto što narušava normalno funkcioniranje pojedinca ili društva. No, svako društvo ima ugrađene mehanizme socijalne kontrole koji su namijenjeni njegovu održavanju i funkcioniranju, društvenoj homeostazi. Gledano psihološki, ta se homeostatska potreba društva vjerojatno ostvaruje formiranjem određenih karakternih crta ličnosti, ako pod karakterom shvatimo manje ili više stabilnu organizaciju individualnih težnji i potreba. Veza između karaktera i društva mora se, po svoj prilici, potražiti u mehanizmima kojima društvo postiže određen stupanj konformnosti kod pojedinaca koji ga sačinjavaju. Posao je socijalne psihologije da izučava i utvrdi kako se vanjska prinuda društva preobržava u unutarnju ljudsku potrebu. Bolestan će čovjek doživjeti svoje tijelo kao manje vrijedno, isto tako i svoju osobu kao inferiornu u odnosu na zdrave. Taj je doživljaj u većini slučajeva jedan od povoda depresivnoj reakciji, ali su mogući i drugi odgovori. Njime možemo tumačiti veoma intenzivne reaktivne depresije, koje mogu dovesti i do takvih afektivnih stanja u kojima bolesnik, u prvom redu onaj koji već u svojim premorbidnim crtama pokazuje psihičku neotpornost, izvrši suicid. Već smo rekli da reakcije mogu ići i drugim tijekom. U osoba koje u svojoj premorbidnoj ličnosti imaju paranoidnih crta, bolest može pojačati njihove projektivne stavove. To su osobe koje su u svojoj premorbidnoj ličnosti bile sklone da sebe ne cijene i da druge optužuju da ih dovoljno ne cijene. Ta njihova crta nije nikakav moralni minus, nego ostatak nepovoljnog razvoja ličnosti.

Sulud, zao i bolestan

Suludost označava ponašanje koje nije uobičajeno, koje ne odgovara normama. Suludost ne znači neophodno i prisutnost umnog oboljenja kao uzroka neuobičajenog ponašanja, iako to može biti na stvari. Ocjena ludosti zahtijeva postojanje kulturnih pravila ponašanja i upoznatost procjenitelja s njima. Tako i ludilo može imati određena prispodobiva ponašanja koja u određenim društvima mogu biti smatrana plemenitim, npr. neobazrivost prema opasnosti i junaštvo u službi ideje koja sama po sebi nije štetna za društvo. Razgraničenja zla i dobra predmet su etičkog proučavanja, a zlo ponašanje je trenutno, definirano kao ono koje ugrožava napredak i razvoj ljudskoga društva. Uopćeno, zlo i ludo djelovanje mogu biti jednaki i različiti u namjeri, a ne u prirodi samog djela. Kriminalac koji će iznimno mnogo riskirati u samoubilačkom pokušaju krađe dragulja, razlikuje se samo u namjeri od alpinista koji će pod jednako velikim rizikom pokušati osvojiti neki vrh, dok je nenormalnost samog pothvata podjednaka. Ta dva pojma mogu se preklapati s pojmom mentalne bolesti, gdje nedostatak kognitivne kontrole može rezultirati ponašanjem koje je jednako ponašanju sulude ili zle osobe, ako se ne utvrdi da je nedostatak promišljenosti posljedica mentalnog poremećaja, a ne izuzetne motivacije ili pak pohlepe.

Procjena nenormalnosti ponašanja

Ono što pacijent smatra nenormalnim ne moraju neophodno istim cijeniti obitelj i zajednica; sud obitelji o određenom ponašanju ne mora dijeliti i pacijent. Drugo, nenormalnost ponašanja ovisit će o normi koja je izbrana za usporedbu. Postoji najmanje šest grupa takvih normi: najbolje, prosječno i najgore stanje prije početka bolesti: prosječno stanje drugih pojedinaca u zajednici pogođenih istom bolešću; stanje koje pojedinac, njegov liječnik ili pak zajednica želi postići; najbolje, prosječno i najgore stanje pojedinca nakon početka bolesti; stanje koje pojedinac smatra najboljim, normalnim ili najgorim u svom životu; stanje koje pojedinac upoznaje za liječenja iste ili ponovljene epizode dotične bolesti. Mnoge od usporedbi rade se bez svijesti o kognitivnom procesu i bez svijesti o emocionalnim čimbenicima (u liječnika i pacijenta) koji utječu na promjenu. Iz prethodnoga slijedi da je pri procjeni nenormalnosti ponašanja prijeko potrebno specificirati norme na temelju kojih je određeno ponašanje ocijenjeno nenormalnim, te navesti čije je procjenjivanje pri tome prihvaćeno kao središnje. Iz prethodnoga također slijedi da se nenormalnost ponašanja, kao takva, ne smije smatrati mentalnim poremećajem: za to je potrebno ustanoviti kognitivno i emocionalno stanje pojedinca i motivaciju ili uzrok takvu ponašanju. Također slijedi da mentalni poremećaj može postojati i onda kada nema nenormalnosti u ponašanju i kad nedostaju laboratorijski nalazi kao potpora pacijentova jadanja.

Društvene odrednice boli

S bolesti koja traje nastaje niz socijalnih problema jer bolesnik ne može raditi i zarađivati, ne može dovršiti započeto, financijski se problemi gomilaju, nastaju. Ako bolest traje duže, ostavljaju ga pomalo prijatelji i znanci. Njegovatelji postaju zasićeni naporom i nestrpljivi. Sve to utječe na bolesnikovo podnošenje boli. Bol se pogoršava ili nastaje i zbog duševne izolacije. Mnoge su tegobe, a posebno bol, veće i jače kad je čovjek sam, jer mu manjka dijalog, ma kako on elementaran bio. Bolesnik gubi samopouzdanje i osjećaj vrijednosti i značenja. Neprimjereno liječenje boli može biti posljedica nepoznavanja suvremenog psihoterapeutskog pristupa, teškoća u nabavi jakih analgetika. Može biti liječnikov strah, u slučajevima indikacije za opijate, od mogućnosti izazivanja respiratorne depresije ili strah od izazivanja ovisnosti. Mogu i sami bolesnici odbijati liječenje, jer se kod nekih neopravdano uvriježilo povezivanje pojma morfina s blizinom smrti.

Odnos prema bolesti

Svaki čovjek ima općenito neka saznanja i iskustvo o tome što je zdravlje, a što bolest. Dok se fizičko i psihičko zdravlje mogu nazvati punom srećom, obično čovjek to ne doživljava ili rijetko doživljava punim iskustvom. Zdrava je osoba ipak svjesna stalnih senzacija koje dolaze iz različitih dijelova tijela: umor, glavobolje, nelagodno osjećanje u tijelu, tu i tamo bolovi. U želji da se osjeća dobro, takva osoba mora ih koordinirati, ili ih pokušati odmaknuti iz svjesnog polja, ili zaboraviti.

Odnos bolesnika i liječnika

Možemo ga definirati kao prenošenje na terapeuta emocija koje je pacijent doživljavao u djetinjstvu u odnosu na važne osobe, a to su u prvom redu majka, otac, brat, sestra, baka, učitelj itd. U tim situacijama često se ponašamo kao djeca koja velikim očima gledaju u moćnog i spasonosnog čovjeka, koji će riješiti naš problem, ispuniti našu potrebu, i to po mogućnosti odmah. Naveo bih primjer kada je zreo čovjek, s velikim očekivanjem i srećom dočekao vodoinstalatera kada mu je pukla cijev u zidu. Taj veliki stručnjak, intelektualac, divio se vodoinstalateru dok je taj razbijao zid i nalazio mjesto na kojem je iz cijevi curila voda. Razveselio se kao malo dijete, jer je njegov veliki problem bio riješen. Sličnih situacija imamo svi u životu i u načelu se ponašamo kao bespomoćna djeca, projicirajući u majstora ili bilo kojeg stručnjaka, koji nam je u tom trenutku potreban, mnoge karakteristike svemogućeg i sveznajućeg oca i spasitelja.

Potreba za psihičkom pomoći

Današnje je vrijeme vrijeme distresa i stresa. Potreba za psihičkom pomoći golema je, ali klijenti ne žele biti "označeni" dolaskom na psihijatriju. Oni u većini slučajeva trebaju psihičku podršku, a ne liječenje. Psihološka medicina ima sve veću ulogu, ne samo u razumijevanju psihopatologije "velikih" mentalnih bolesti, već i u razumijevanju zbivanja i proživljavanja iz svakodnevnog života. Psihološka medicina može pomoći i osobama koje traže pomoć za svakodnevne životne probleme i nisu spremne tražiti je u tradicionalnim dijagnostičkim kategorijama, kao što su neuroza i psihoza. Naime, postoji predrasuda da, ideš li psihijatru moraš biti "lud". Psihološka medicina, s jedne strane, stvara mogućnost drugim profilima stručnjaka da razumiju psihičke znakove unutar tjelesnih oboljenja i da se suoče s mogućnošću liječenja i pomoći u kriznim situacijama, te da shvate da za svaki znak psihičkog poremećaja potreban psihijatar. Uloga psihijatara u radu s terapeutima laicima jest da im pomognu u prepoznavanju teških duševnih bolesti i načinu usmjeravanja prema instituciji gdje im se može pružiti adekvatna pomoć. Supervizor psihoterapeut ima funkciju da terapeuta laika upozorava na okvir njegovih mogućnosti djelovanja, da sebi ne postavlja nerealne ciljeve. Da zaključimo: u psihološkoj medicini cilj je uspostaviti dijalog s pacijentom i zajednički prići problemu koji pred nama stoji.

Mr. sc. George Salebi, dr. med.