BOLESTI I PROMJENE MATERNICE
 
Redovni pregledi i rano otkrivanje vode izlječenju
 
MATERNICA (uterus, hystera, metra) organ je čiji se oblik uspoređuje sa spljoštenom kruškom kojoj je baza okrenuta prema gore, a vrh prema dolje. Kod maternice možemo razlikovati gornji, deblji i prošireni dio (tijelo ili trup, lat. corpus) i donji, tanji i uži dio (vrat, lat. cervix). Između njih još se nalazi i spojni, suženi dio (lat. isthmus) koji anatomski pripada trupu, a funkcionalno vratu maternice.
 
 
Veličina maternice mijenja se s funkcionalnim stanjem. U normalnim prilikama, kod odrasle žene, maternica je duga oko 7,5 cm. Težina maternice iznosi od 40 do 60 grama. Građena je od tri sloja različitog sastava. Šupljinu joj oblaže sluznica (endometrij), zatim dolazi mišićni sloj (miometrij), dok se na površini nalazi peritonealna ovojnica (perimetrij). Maternica je smještena u maloj zdjelici, između mokraćnog mjehura (sprijeda) i završnog crijeva (straga). Šupljina maternice (materište) smještena je unutar trupa, oblika je obrnutog trokuta kojemu dva gornja kuta čine ušća jajovoda, dok donji kut čini unutrašnje ušće maternice koje kanal vrata maternice povezuje s vanjskim ušćem. Vanjsko ušće maternice nalazi se na dijelu vrata maternice koji se izbočuje u rodnicu, koji je prekriven sluznicom rodnice i preko kojega se ostvaruje komunikacija šupljine rodnice i maternice. Granica sluznice kanala vrata maternice i sluznice rodnice mijenja svoj smještaj, u vezi sa životnom dobi i hormonskom stimulacijom. Tako u djetinjstvu i starosti, uz razmjernu hormonsku neaktivnost, ta se granica nalazi više ili manje duboko u kanalu vrata maternice. S druge strane, u pubertetu i odrasloj dobi granica se pomiče izvan kanala, na vanjsku površinu vrata maternice.
 
 
PROMJENE VRATA MATERNICE
 
POLIPI VRATA MATERNICE
Cervikalni su polipi duguljaste izrasline s tankom peteljkom koje nastaju na vratu maternice kao posljedica kroničnog upalnog procesa. Kod žena između 4. i 6. desetljeća života oni su najčešće promjene vrata maternice i triput su češći od polipa endometrija. Veličinom mogu biti od nekoliko milimetara do 2-3 cm. Ponekad ne daju nikakve simptome, ali mogu i davati značajnije kliničke smetnje, poput obilnijeg sluzavog ili sukrvavog iscjetka iz rodnice te kontaktnih krvarenja (pri spolnom odnosu, ginekološkom pregledu). Polipi mogu potjecati s vanjske površine vrata maternice, ili pak započnu rast u kanalu vrata maternice, da bi zatim na peteljci dugoj i po nekoliko centimetara izašli kroz vanjsko ušće maternice. Ponekad se na isti način mogu naći i polipi koji imaju svoje ishodište u endometriju. Također se u cervikalnom kanalu poput polipa mogu naći i submukozni miomi, fibroadenomi, pa i polipozni adenokarcinomi maternice. Zbog toga je svaku tvorbu u cervikalnom kanalu potrebno adekvatno obraditi što, uz ginekološki pregled s VCE citološkim brisom te ultrazvučni pregled, uključuje kirurško odstranjivanje (ablacija polipa uz frakcioniranu kiretažu) i patohistološku obradu materijala. Polipi često recidiviraju. Zloćudna preobrazba u cervikalnom polipu rijetka je, u 0,2-0,4% bolesnica.
PREINVAZIVNE PROMJENE VRATA MATERNICE
Koncept preinvazivne bolesti vrata maternice bazira se na zapažanjima epitelnih promjena na vratu maternice koje izgledaju kao invazivni karcinom, ali su ograničene samo na epitel i ne prelaze bazalnu membranu. Uveden je pojam cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN) kao preinvazivne promjene. Razlikujemo tri stupnja CIN-a, ovisno o debljini zahvaćenog epitela. Smatra se da se onkogeni čimbenici, koji izazivaju nastanak atipičnih stanica i razvoj do karcinoma, prenose spolnim putem, gdje značajnu ulogu ima humani papiloma virus (HPV) (posebno neki njegovi tipovi). Čimbenici koji bi također mogli utjecati na razvoj bolesti jesu: rani početak spolne aktivnosti, češće mijenjanje partnera, pušenje, upotreba kontracepcijskih sredstava, stanje ishranjenosti. Subjektivni simptomi uglavnom nisu značajnije izraženi, stoga se te promjene obično nalaze pri rutinskom ginekološkom pregledu. Značajno mjesto pritom ima VCE citološki bris (PAPA-test) za koji se i danas smatra da je najbolja metoda probira za atipije vrata maternice. Radi potpune dijagnostičke obrade potrebno je, uz PAPA-test, primijeniti i kolposkopiju (promatranje vrata maternice pod povećanjem i jakim osvjetljenjem) s ciljanom biopsijom (ciljano, prema kolposkopskom nalazu, uzimanje komadića tkiva vrata maternice) te patohistološku analizu uzetog tkiva. U terapiji se uglavnom koriste kirurške metode liječenja, da bi se u cijelosti odstranio ili uništio atipični epitel (konizacija, elektrodijatermijska ekscizija, krioterapija, laserska vaporizacija, hladna koagulacija).
RAK VRATA MATERNICE
Invazivni rak vrata maternice zauzima po učestalosti treće mjesto od svih zloćudnih oboljenja ženskog spolnog sustava (iza karcinoma endometrija i jajnika). Njegova učestalost značajno je smanjena u posljednjih trideset godina (za 50%) zahvaljujući ranijem otkrivanju (eksfolijativna cervikalna citologija, PAPA-test) i prevenciji (liječenje preinvazivnih lezija). Najčešće se javlja u žena između 40. i 55. godine. Oko 75-80% svih karcinoma vrata maternice čini karcinom pločastih stanica, dok 15-25 % čini adenokarcinom. Karcinom pločastih stanica razvija se obično sporo, smatra se da je potrebno sedam godina za prijelaz početne CIN lezije u klinički vidljiv invazivni karcinom. Adenokarcinom nastaje postupno, iz žljezdane intraepitelne lezije (GIL). Rak vrata maternice širi se urastanjem u okolno tkivo, limfogenim i hematogenim putem. Prvi simptom koji se javi obično je sukrvavi iscjedak iz rodnice nevezan uz menstruacijski ciklus (povremeno bezbolno krvarenje). Može se javiti i bol s osjećajem nelagode prilikom spolnog odnosa. S vremenom krvarenja postaju sve češća i jača, uz bolove u križima i kukovima. U postavljanju dijagnoze važan je patohistološki nalaz biopsijom dobivenog materijala vrata maternice. Liječenje raka vrata maternice može biti kirurško, zračenjem, kemoterapijom ili kombinirano (ovisno o stadiju bolesti).
MIOMI MATERNICE
Miomi su najčešći dobroćudni tumori maternice. To su dobro ograničeni čvorovi okruglasta oblika, čvrste konzistencije, bjelkasti, na presjeku vrtložne strukture. Građeni su uglavnom od glatkih mišića. Javljaju se u oko 20-25% žena u reproduktivnoj dobi. Uzrok nastanka mioma nije poznat, ali se zna da nastaju rastom jednog klona glatkih mišićnih stanica, te da hormoni (estrogeni) pospješuju njihov rast. Ne javljaju se prije puberteta, rijetki su prije 25. godine života, a učestalost im opada s pojavom menopauze. Najčešće ih ima više, rjeđe su pojedinačni, češće asimetrični nego što imaju simetričan rast. Mogu biti različite veličine, težine i oblika (čak i preko 40 kg). Konzistencija im varira od vrlo tvrde (kalcificirani-poput kamena) do mekane (degeneracija). Degenerativne promjene prisutne su u oko 2/3 svih mioma. Dijagnoza se najčešće postavlja pri rutinskom ginekološkom pregledu, s nalazom nepravilnog rasta maternice, koji se može nadopuniti ultrazvučnim pregledom (posebno je koristan u otkrivanju manjih mioma, kod gojaznih pacijentica te u razlikovanju tumora i moguće trudnoće). Iako često ne daju nikakvu simptomatologiju (i do 50% slučajeva), mogu se javljati s cijelim rasponom simptoma, ovisno o veličini i lokalizaciji mioma te o sekundarnim promjenama u miomu. Najčešće se radi o obilnom i nepravilnom krvarenju iz maternice, ali se javljaju i bolovi kod menstruacije, spolnog odnosa, osjećaj napetosti i pritiska u maloj zdjelici, učestalo mokrenje zbog pritiska na mokraćni mjehur ili pak opstrukcija mokraćovoda, uz nemogućnost mokrenja. Moguća je i kompresija dijela debelog crijeva, uz posljedične smetnje stolice. Miomi rastu uz primjenu estrogena i u trudnoći, a smanjuju se nakon menopauze. Prema anatomskoj lokalizaciji, mogu biti smješteni u sredini stijenke (intramuralno), mogu rasti prema šupljini maternice (submukozno), ili pak mogu rasti prema vanjskoj površini maternice (subserozno). Zloćudna preobrazba mioma vrlo je rijetka (0,1-0,5%), dok su dobroćudne promjene česte (nekroza, degeneracija, kalcifikacija, posljedična infekcija).
Liječenje mioma ovisi o dobi pacijentice, paritetu i želji za trudnoćom, njenom općem zdravlju, veličini i smještaju mioma s posljedičnom simptomatologijom. Kod manjih mioma bez jačih simptoma moguće je medikamentozno liječenje (analozi gonadotropin oslobađajućeg hormona, gestageni), ali je njegov učinak samo privremen. Kirurško liječenje obuhvaća odstranjivanje mioma (miomektomija) ili odstranjivanje čitave maternice (abdominalnim ili vaginalnim putem).
 
 
PROMJENE ENDOMETRIJA/PREMALIGNE PROMJENE
 
POLIPI ENDOMETRIJA
Polipi endometrija čest su uzrok krvarenja iz maternice u perimenopauzi i postmenopauzi. To su ograničena žarišta hiperplazije endometrija. Mogu biti pojedinačni ili multipli, sa širokom bazom ili na peteljci. Veličine su obično do 3 cm. Dijagnoza se postavlja ultrazvučnim pregledom kod kojeg se, s krvarenjem ili bez prijašnjeg krvarenja iz maternice, nalazi zadebljanje sluznice maternice. Zloćudne promjene kod polipa endometrija nalaze se rijetko, u 0,5% slučajeva.
HIPERPLAZIJA ENDOMETRIJA
Hiperplaziju endometrija čini niz promjena endometrija (žlijezda i strome) koje se javljaju zbog produljene stimulacije endometrija estrogenim hormonima, a bez zaštitnog djelovanja progesterona (estrogeni potiču rast endometrija, dok ga progesteron obuzdava). U reprodukcijskoj dobi i perimenopauzi najčešći su uzrok hiperplazije endometrija anovulacijski ciklusi (ciklusi bez ovulacije) i sindrom policističnih jajnika. U postmenopauzi (kada nema djelovanja progesterona) smatra se da je preuhranjenost jedan od važnijih čimbenika rizika za hiperstimulaciju endometrija (u masnom tkivu stvara se glavni estrogeni hormon u toj životnoj fazi). Hiperplazije endometrija se, prema kriterijima SZO, klasificiraju u nekoliko grupa, koje pokazuju različiti premaligni potencijal, a sama učestalost premalignih promjena sluznice maternice je 4,5 puta veća od javljanja karcinoma endometrija. Najčešći je simptom abnormalno krvarenje iz maternice. U reprodukcijskoj dobi i perimenopauzi najčešće se radi o nepravilnim i nekada obilnim krvarenjima iz maternice s bolovima u donjem dijelu trbuha ili bez njih. U postmenopauzi svako krvarenje iz maternice zahtijeva detaljnu obradu kako bi se otkrio njegov uzrok. Mogući su uzroci krvarenja iz maternice u perimenopauzi i postmenopauzi atrofija endometrija, polipi endometrija, hormonsko estrogensko nadomjesno liječenje, hiperplazija, karcinom endometrija, sarkom (rijetko). Postavljanje dijagnoze, uz anamnezu, klinički i ginekološki pregled, obavlja se uz ultrazvučnu obradu i histeroskopiju s ciljanom biopsijom endometrija i frakcioniranu kiretažu (postupak kod kojeg se dobiveni materijali iz kanala vrata maternice i materišta šalju odvojeno na patohistološku analizu). Konačna dijagnoza promjena endometrija temelji se na patohistološkom nalazu spomenutih uzoraka. Liječenje hiperplazije endometrija ovisi o dobi pacijentice i o patohistološkom nalazu uzorka. Dolazi u obzir samo kontrola, medikamentozno liječenje ili pak kirurška terapija.
RAK TRUPA MATERNICE /
RAK ENDOMETRIJA
Rak trupa maternice čini 6-7% svih karcinoma u žena i najčešći je karcinom spolnih organa. Najčešće se javlja u periodu nakon posljednje menstruacije, u dobi između 50. i 65. godine života. Najčešće se radi o adenokarcinomu koji nastaje iz endometrija. Dva su osnovna oblika tog karcinoma: jedan je ovisan o estrogenima, razvija se iz područja hiperplazija, dok je drugi neovisan o estrogenima, javlja se uglavnom kod starijih žena, rjeđi je i lošije prognoze. Činitelji rizika koji se povezuju s tim promjenama jesu: prekomjerna tjelesna težina, anovulatorni ciklusi, kasna menopauza, sindrom policističnih jajnika, diabetes mellitus. Najčešći je simptom krvarenje iz maternice (oko 90% slučajeva raka endometrija daje simptom krvarenja iz maternice). Pri postavljanju dijagnoze, uobičajeni je postupak frakcionirana kiretaža (uz histeroskopiju u određenim slučajevima i ultrazvuk kao pomoćno sredstvo). Liječenje je kod većine pacijentica u prvom redu kirurško, uz dalju mogućnost liječenja zračenjem, hormonskim liječenjem ili kemoterapijom. Ukupno preživljavanje više od 5 godina je kod oko 65% bolesnica.
 
 
Hrvoje Vlašić, dr. med.