Transplantacija

ULOGA JAVNOSTI U PRESAĐIVANJU ORGANA

Iskazujemo duboku zahvalnost svim obiteljima koje su do sada svojom plemenitom dozvolom da se dobiju organi omogućili život i zdravlje velikom broju bolesnika.

Povijest transplantacije

Razdoblje transplantacije organa u svijetu zapravo kreće od ranih 50-ih godina prošloga stoljeća. Najbolje rezultate u presađivanju imaju identični blizanci i upravo je na njima uspješno izvedena prva transplantacija bubrega (Joseph Murray, 1954. g.). Murray je nekoliko godina kasnije izveo prvu transplantaciju bubrega s umrle osobe i otvorio budućnost stotinama tisuća takvih zahvata. Ranih 60-ih godina postignuti su prvi rezultati u prijeko potrebnoj tipizaciji tkiva. Prvu transplantaciju srca izveo je Christian Barnard 1967. godine, a mjesec dana kasnije Norman Shumway u Kaliforniji. Barnardova je transplantacija srca i prva poznata multiorganska transplantacija – od poginule Denise Darvall uzeo je i jedan bubreg i transplantirao ga teško bolesnom dječaku. Prvo presađivanje jetara uspješno je obavio Thomas Starzl 1967., u Denveru u SAD-u. U Hrvatskoj je prvu uspješnu transplantaciju bubrega izveo prof. dr. V. Frančišković sa suradni­cima u Rijeci, 1971. godine, od živog, i 1974. godine od umrlog davatelja. Prvo presađivanje srca obavio je prof. dr. J. Sokolić u Zagrebu, a jetara dr. V. Borčić, isto tako u Zagrebu, 1990. godine.

O doniranju organa kod nas i u svijetu

Prikupljanje organa svugdje u svijetu predstavlja potrebu neprestanog angažmana u zdravstvenom sustavu i u javnosti. U zdravstvenom sustavu, naime, takva zadaća zahtijeva maksimalnu motiviranost liječnika i medicinskog osoblja i savršenu organizaciju, a u javnosti je potrebno neprekidno promicati postmortalno doniranje organa i transplantacijsko liječenje. U Europi i Sjevernoj Americi presađuje se preko 90% organa u svijetu, ali i te zemlje, s visoko razvijenom transplantacijskom medicinom, nailaze na poteškoće u dobivanju dovoljnog broja organa, tako da je broj organa na raspolaganju nedovoljan s obzirom na rastuće potrebe. Razlozi su za sve veće potrebe sve uspješniji rezultati u transplantacijskom liječenju, populacija je sve starija i indikacije su sve šire. Broj prikupljenih organa na ta dva kontinenta godišnje se ustalio i, unatoč stalnim naporima, bitno se ne povećava. Osjetljivost javnosti na bilo kakvu sumnju u nepravilnost u uzimanju organa ili netransparentnost u distribuciji, odmah donosi pad broja prikupljenih organa. Isto takve posljedice ima bilo kakvo diranje u zakonsku regulativu. Neke zemlje, poput Francuske, osjetile su to u prošlom deceniju u najgorem mogućem obliku. Bilo je potrebno intenzivno raditi u javnosti kroz niz godina kako bi se stopa davalaštva vratila na ranije stanje. Sve zemlje s uspješnim transplantacijskim poslom provode stalnu akciju u javnosti i bez pravog, jednostavnog, iskrenog i izravnog informiranja građana nema uspješnog prikupljanja organa od umrlih osoba. Zato u javnosti djeluju i liječničke i posebno transplantacijske organizacije, istaknuti liječnici, sportaši, političari, parlamentarci, svećenici, akademici, znanstvenici i uopće istaknute javne osobe. Zahvaljujući stalnom edukativnom i promidžbenom radu u javnosti, u čemu su javna glasila i novinari posljednjih godina dali svoj veliki doprinos, stanje se u Hrvatskoj bitno poboljšalo. Postignut je razmjerno zadovoljavajući stupanj informiranosti, a stvoren je već i izvjestan stupanj javne podrške, koja se očituje u rezultatima ispitivanja javnog mišljenja. Naravno, potrebno je još usavršiti organizaciju i povećati motiviranost svih zdravstvenih radnika pa Hrvatska na taj način u kraćoj budućnosti može dostići europski prosjek. Potrebno je, konačno, utemeljiti državnu transplantacijsku organizaciju, osigurati cjelovitu financijsku podršku, barem djelomice profesionalizirati transplantacijske koordinatore u svim velikim bolničkim ustanovama i utemeljiti središnji transplantacijski centar za cijelu zemlju. To posljednje osigurat će koncentraciju visokoeduciranih stručnjaka za cjelokupno transplantacijsko polje rada, kao i dalju edukaciju i medicinski razvoj. Transplantacija organa predstavlja razvojni poticaj za niz medicinskih specijalnosti i srodnih znanosti i struka. Danas je Hrvatska, osim Slovenije, zemlja s najboljom stopom prikupljanja organa od umrlih osoba i s najboljom transplantacijskom medicinom u jugoistočnom dijelu Europe. Organiziranost, sređenost i uspješnost na polju presađivanja velika je preporuka Hrvatske za Europsku uniju.

Zakonski okviri

Zakonski okviri u svijetu donošeni su postepeno. Nakon početnog razumijevanja moždane smrti već ranih 50-ih godina, nastojalo se početnim naporima medicinskih i pravnih stručnjaka zakonski regulirati to područje. Godine 1968. donesena je deklaracija iz Sydneya koja je ukazala na to da je smrt proces koji traje - organizam može biti mrtav unatoč tome što je mnogo stanica još živo. Istovremeno su objavljeni kriteriji moždane smrti Ad hoc komiteta harvardske medicinske škole. Kasnije su, 1971., u Minnesoti, objavljeni dodatni kriteriji o moždanoj smrti, a 1976. i 1979. objavljeni su Prvi i Drugi memorandum Pravilnika Ujedinjenog Kraljevstva (UK code), kojim se odredilo da je dija­gnoza smrti moždanog debla dovoljna za sigurnu dijagnozu moždane smrti, kao dokaz o ireparabilnom i ireverzibilnom stanju. U Hrvatskoj je medicinska znanost i praksa slijedila razvoj u svijetu i na taj način diktirala zakonske okvire. Tako je 1980. godine donesen Zakon o uzimanju i presađivanju dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja, a 1988. Zakon o izmjenama i dopunama istoga zakona, koji kaže da se «dijelovi tijela s umrle osobe mogu uzimati radi presađivanja, nakon što se utvrdi smrt te osobe prema propisima o medicinskim kriterijima i načinu utvrđivanja smrti osobe od koje se mogu uzimati dijelovi tijela radi presađivanja». Hrvatska danas ima tzv. zakon pretpostavljenog pristanka, po kojem je svaki građanin potencijalni davatelj organa, ako se tome nije za života izričito i pismeno protivio. To, dakle, uključuje postojanje tzv. negativnog registra, u koji se mogu upisati građani koji ne prihvaćaju doniranje organa. Prednacrt osuvremenjenog zakona o presađivanju organa, čije se donošenje očekuje do kraja ove godine, predviđa stvaranje takvog registra. Iako većina europskih zemalja ima isti zakon poput našega, liječnici ipak pristupaju obitelji kako bi dobili dozvolu za uzimanje organa za presađivanje. Takav se običaj mahom provodi i kod nas. Nije potrebno, a često je i kontraproduktivno izlagati liječnike javnom prozivanju za uzimanje organa bez dozvole, unatoč tome što im to zakon dopušta.

Etički aspekti presađivanja organa

Unatoč stalnom poboljšanju, još uvijek postoji izvjesna stopa odbijanja. Od obitelji se zahtijeva odluka o darivanju organa u najtežem trenutku. Osjećaj nevjerice, tuge, bespomoćnosti i krivnje otežavaju odluku. Tada je potrebna podrška okoline i zdravstvenog osoblja. Dokazano je, međutim, da obitelj nalazi utjehu kada doniranjem organa može sačuvati život drugim ljudima. Obitelj u pravilu donosi odluku na osnovi toga da li je pokojnik želio pomoći drugim ljudima, kao i na osnovi njihovog uvjerenja da će doniranje donijeti nešto vrijedno i plemenito. Nasuprot tome, razlog zbog nepristajanja na doniranje jest uvjerenje da transplantacija nije uspješna, ili obitelj nema povjerenja u medicinsko osoblje, ili zato što postoji sumnja u sustav distribucije organa, ili zbog nepoznavanja religijske strane liječenja presađivanjem. Uzevši u obzir sve spomenuto, uputno je da se svaka osoba za života obavijesti o sustavu i svrsi doniranja organa i da o tome sama donese odluku u okviru svoje uže okoline, posebice u okviru svoje obitelji. Tako će obitelj, u potrebnom trenutku, donijeti odluku bez većeg opterećenja.

O moždanoj smrti

Prije 1950. godine smrt je bila označavana samo kao prekid plućne i srčane funkcije. Većini ljudi to je značilo prestanak disanja i kucanja srca. No, 70-ih godina prošlog stoljeća, razvojem medicinske znanosti, došlo se do mogućnosti dijagnostike moždane smrti, u prvom redu smrti moždanog debla. Razvoj medicinske tehnologije omogućio je da se krvna cirkulacija i funkcija pojedinih organa održava unatoč moždanoj smrti. To je omogućilo dobivanje organa od umrlih osoba – nisu, dakle, transplantacijski kirurzi otkrili moždanu smrt kako bi dobili organe za presađivanje, nego je to stečevina znanstvenog razvoja, a dijagnoza moždane smrti bit će vrijedna i korisna i onda kada organi od umrlih, zbog budućeg znanstvenog napretka, više ne budu potrebni. Osnovne su karakteristike čovjekova života svijest i disanje. Često se postavlja pitanje: koja je razlika između duboke kome i moždane smrti? Razlika je, osim ostalog, u sposobnosti disanja, koje nestaje u stanju moždane smrti, i to zbog smrti centra za disanje u moždanom deblu. Zato duboka koma može biti reverzibilno stanje, dok moždana smrt to nikada nije. Dijagnostika takvog stanja složena je i zakonski precizno regulirana, zahtijeva točno određeni medicinski, pravni i administrativni postupak i u njemu sudjeluje čitava grupa eksperata, koja svojim potpisom potvrđuje moždanu smrt. Mogućnost zloupotrebe ili greške isključena je. Moždana smrt nije prognostička kategorija, nego dijagnoza, vrlo važna jer ima mnogostruke medicinske, etičke, pravne i ekonomske implikacije. Nema povratka iz toga stanja, u stanju moždane smrti nema više održavanja života, moguće je jedino održavanje organa u funkciji. Razumijevanje moždane smrti i sposobnosti autonomne funkcije pojedinih organa katkad je teško i medicinski obrazovanim osobama, pa je tako teško pristupačno i širokom krugu stanovništva. S druge pak strane, nerazumijevanje moždane smrti ima dokazano negativan utjecaj na odluku obitelji o doniranju organa. Zato je prijeko potrebno neprestano informiranje građana o tome. Unatoč stalnom poboljšanju, još uvijek postoji izvjesna stopa odbijanja, najmanje 20%.

Važnost promidžbe

Jedan od načina promidžbe među širokom publikom jest distribucija donorske kartice, koja je već prepoznatljiva u našoj zemlji. Tiskana je i distribuirana u velikim količinama, uključujući telefonsku magnetsku karticu s tim motivom u nakladi od 100 tisuća primjeraka. Svaki je građanin potencijalni davatelj, no on je i potencijalni primatelj organa. Informiranje, po općem iskustvu, prijeko je potrebno i nema uspješnog doniranja organa bez rada u javnosti. Važno je informirati javnost o religijskim aspektima doniranja organa, jer se tu kriju učestale nedoumice. Pitanje doniranja organa najviše objedinjuje svjetske religije i to je naglašeni izraz altruizma, dobročinstva i solidarnosti najvišeg stupnja. Jedna je od osnovnih poruka HDM-a: «Ako ste spremni darovati, možete očekivati da će drugi darovati Vama.» Niz godina se u javnosti radi na stvaranju povjerenja kako bi građani kojima organi trebaju pomogli da se do organa dođe, s isticanjem da zdravstveni sustav predstavlja samo posrednika i stručnu pomoć kako bi se organi korisno upotrijebili i spasili životi bolesnika. Poznato je da u svijetu ima raznih neetičkih radnji s obzirom na namjernu prodaju organa pojedinačnih živih davatelja, željnih novčane koristi, no važno je ponavljati da takvih slučajeva u Europi i u Hrvatskoj nema i oni su isključeni. U Hrvatskoj je trgovina organima doslovno nemoguća i neprovediva. Ima među stanovništvom pojedinačnih, javno izrečenih namjera da prodaju svoje organe, no nema ni minimalnih mogućnosti da se tako nešto provede. Liječnici i bilo tko u transplantacijskom krugu najprije takvu mogućnost u potpunosti odbacuju, presađivanje se provodi samo u kliničkim bolničkim ustanovama i zakoni u potpunosti reguliraju to polje. Potrebno je naglasiti da u Hrvatskoj posao transplantacije organa poznaje svega nekoliko desetina liječnika u kliničkim ustanovama i svaka zloupotreba ne bi nikako mogla biti prikrivena.

Hrvatska donorska mreža

HDM je organizacija koja se bavi promicanjem postmortalnog darivanja organa, organizacijom prikupljanja organa od umrlih osoba, izobrazbom o moždanoj smrti, poučavanjem o medicinskom tretmanu potencijalnog davatelja organa, edukacijom u javnosti i u zdravstvenom sustavu i promicanjem transplantacijskog liječenja uopće. Službeno je osnovana 1998. godine, ali je rad početne grupe ljudi krenuo još 1996. godine, izdavanjem donorske kartice u današnjem obliku i prvim predavanjima na javnim tribinama i stručnim skupovima. HDM, dakle, jednim svojim dijelom djeluje u zdravstvenom sustavu, organizirajući i educirajući u prikupljanju organa, a drugim svojim dijelom u javnosti, s predavanjima i raspravama, kao i različitim promidžbenim materijalom. Web site HDM-a (www.hdm.hr) posjećuje na tisuće ljudi i čini se da ima snažnu edukativnu ulogu. Držimo najpotrebnijim informiranje uputiti medicinskom osoblju pa svećenicima, studentima i srednjoškolcima, no isto tako komunicirati s medijima i novinarima, koji u promicanju transplantacijskog liječenja organima od umrlih imaju nezaobilaznu ulogu. Nijedno polje medicinske znanosti nije pokrenulo tolike etičke rasprave kao presađivanje organa od umrlih osoba. Utoliko je nezamjenjiva uloga javnih glasila. I ovo je prilika da zahvalimo tiskanim i elektroničkim medijima na obavljenom poslu u promicanju transplantacije organa s umrlih osoba. Organizacija HDM nastala je u Puli, kao plod akcije veće grupe liječnika i osoba drugih zanimanja koji su, uvidjevši razloge lošeg stanja u transplantaciji, držali potrebnim obavijestiti stanovništvo da stalno odbijanje da se dobiju organi od moždano mrtvih ne može unaprijediti ni organizaciju prikupljanja organa od umrlih, ni transplantacijsko liječenje. Bilo je potrebno obja­sniti javnosti da bez transplantacijskog liječenja nema medicinskog razvoja, jer transplantacijsko polje u svakoj zemlji daje poticaj razvoju mnogih medicinskih i srodnih grana. Usput, predviđa se da će polovica svih većih kirurških zahvata u ovom stoljeću, u većim bolničkim ustanovama u svijetu, biti posredno ili neposredno vezana uz transplantaciju organa i tkiva. S druge pak strane, bilo je u javnosti potrebno reći da građani trebaju organe i oni moraju pomoći da se ti organi prikupe, a da je uloga zdravstvenog sustava samo servis i stručna pomoć da se dobiveni organi iskoriste i presade, kako bi se spasili ljudski životi. Ta je akcija fragmentarno bila započeta i ranije, u samim počecima transplantacije u Hrvatskoj, no ona tada nije poprimila razmjere kontinuirane akcije i rada na području cijele države. Bilo je, dakle, potrebno provoditi akciju obavještavanja stanovništva kako to već duže vrijeme rade zemlje s uspješnom transplantacijskom medicinom. Bez organa od umrlih nema dovoljno presađivanja, nema transplantacijskog liječenja pa nema ni transplantacijske medicine i njenog razvoja. U posljednje vrijeme HDM pokriva veliko polje promidžbe i informiranja javnosti, s većim brojem aktivnih volontera i stručnjaka i njene aktivnosti predstavljaju dio Transplantacijskog programa Ministarstva zdravstva RH. Akcija informiranosti javnosti donijela je porast u broju davatelja i broju presađenih organa, no potrebno je učiniti još mnogo organizacijskih napora u okviru zdravstvenog sustava. Velike ekonomske uštede, koje se postižu transplantacijom organa, potrebne su tom istom zdravstvenom sustavu kao nikada ranije. HDM je imala prilike sudjelovati u donošenju Rezolucije o transplantaciji organa u Hrvatskom saboru, a i kasnije, u donošenju drugih zakona. Važno je naglasiti da se HDM bavi samo organizacijom i promicanjem dobivanja organa od umrlih osoba. Naša je uloga ne poticati presađivanje organa od živih davatelja, jer je to skupo, rizično, izloženo mogućim zloupotrebama i, konačno, potpuno nepotrebno s obzirom na visoki prometni mortalitet u Hrvatskoj. U svom izdavačkom planu, HDM je do sada izdala nekoliko knjiga, no potrebno je izdvojiti knjigu o smrti moždanog debla kao temeljni udžbenik za dijagnostiku moždane smrti, kao i osnovni priručnik za specijalizirane liječnike u prikupljanju organa - transplantacijske koordinatore. Vijeće HDM-a osnovano je 1998. godine s namjerom da se postigne uvjerljiva snaga djelovanja u javnosti. Vijeće danas čine mnogi istaknuti znanstvenici i sveučilišni profesori na čelu s akademicima. Ta grupa broji više od stotinu istaknutih imena iz svih područja znanosti. Počasni je član Vijeća i predsjednik RH Stjepan Mesić. Web stranice na adresi www.hdm.hr utemeljila je HDM još 1998. godine. Taj web-site sadrži više od 10 Mb raznolikog materijala s informacijama za sve razine stručnosti posjetilaca. Razmislite, dakle, o doniranju organa, donesite svoju odluku i objavite je krugu ljudi u svojoj obitelji i svojoj okolini. Učinit ćemo novi, toliko potreban civilizacijski i razvojni korak u Hrvatskoj.

Prim. Igor Povrzanović, dr. med.