TRANSPLANTACIJA KOŽE
S NOGE NA RUKU
Pod pojmom transplantacije kože podrazumijevamo prijenos dijela kože različite debljine s jednoga mjesta na drugo. U kliničkom smislu najvažnija je tzv. autotransplantacija dijela kože, tj. kožnog presatka s jednoga na drugi dio tijela na istoj osobi, iako se u određenim situacijama (npr. u slučaju opsežnih opeklina) može činiti i tzv. homotransplantacija kože, koja podrazumijeva prijenos kože među različitim jedinkama iste vrste.
Proces kožne transplantacije radi se u svim kliničkim situacijama u kojima je defekt kože na bilo kojem dijelu tijela tako opsežan da onemogućava primarno ili sekundarno zbrinjavanje rane šivanjem njezinih rubova. U tom kontekstu, prvu je slobodnu kožnu transplantaciju učinio Giuseppe Baronio, još davne 1804. godine, u Milanu, da bi prijenos slobodnog kožnog presatka njezine djelomične debljine u kliničku praksu uveo Ollier 1869. Iz današnje perspektive, tehnika slobodne kožne transplantacije predstavlja jedan od teme­lja složenog kirurškog zbrinjavanja tzv. defekt-rana nastalih mehaničkim, termičkim ili kemijskim oštećenjima kožnog pokrova. Slobodni kožni presadak predstavlja komadić kože koji uključuje epidermis skupa s dermisom različite debljine, koji se tijekom operacij­ske procedure kompletno odvaja od svoga cirkulacijskog ležišta i takav transplantira na udaljeno mjesto, tzv. primajuću regiju koju predstavlja defekt-rana koja se mora zatvoriti. Shodno navedenome, kožni presadak može biti djelomične debljine kože (kada se uzima do određene razine dermisa) te pune debljine kože (kada uključuje kompletni epidermis i dermis).
DVA DANA PRITISKA
Lokalizacija na tijelu s kojeg se uzme kožni presadak naziva se i davajućom regijom koja, u slučaju uzimanja presatka djelomične debljine kože, ima potencijal spontanog cijeljenja iz kožnih adneksa, kao što su dlačni folikuli i znojne žlijezde, jer oni potječu iz dubljih dijelova dermisa. U slučaju uzimanja presatka pune debljine kože, davajuća regija može se zbrinuti isključivo primarnim zatvara­njem novonastale rane, koja više nema regeneratornog potencijala. Budući da se tijekom uzimanja kožni presadak kompletno odvaja od bazične cirkulacije, ključno zbivanje za njegov opstanak jest imbibicija intersticijske tekućine putem koje se direktno u stanice i kapilare kožnog presatka dostavljaju. Navedeni proces traje oko 48 sati od vremena postavljanja kožnog presatka na primajuću regiju. Proces takozvane neoangiogeneze, što podrazumijeva spajanje kapilarnog sustava primajuće regije s postojećim kapilarama kožnog presatka, počinje treći dan od vremena transplantacije te je stoga neophodno prvih 48 sati tehnički omogućiti njegovu «imobilizaciju» postavljanjem šava za okolnu zdravu kožu i primjenom kompresivnog zavoja na mjestu primajuće regije. Postoji znatna razlika u učestalosti preživljenja presadaka djelomične debljine kože prema onim drugima. Kožni presadak djelomične debljine kože u sebi u pravilu sadržava manji ili veći dio dermisa, čime ima i očuvan najveći dio dermalne cirkulacije, što je često od presudnog značenja za njegovo preživljenje, osobito u uvjetima infekcije na mjestu primajuće regije. Iz obratnog razloga, presadak kože pune debljine manje je otporan na infekciju, teže održava svoj vitalitet na novome mjestu te je kirurška procedura njegove transplantacije ograničena na prekrivanje manjih defekata kože «čistim» granulacijskim tkivom u svome novom ležištu. S druge strane, prednost primjene transplantacije presatka pune debljine kože jest u manjoj sekundarnoj kontrakciji i, konačno, boljem estetskom rezultatu. Za konačan uspjeh procesa kožne transplantacije ključno je postojanje dostatne cirkulacijske opskrbe primajuće regije. Rana na koju se planira postaviti kožni presadak mora biti čista, s urednom hemostazom, za što je neophodno prethodno učiniti kirurška odstranjenja mrtvoga tkiva, uz učestala previjanja rane. Rana prije postavljanja slobodnog kožnog presatka mora biti prekrivena zdravim, crvenim granulacijskim tkivom, a uz čije se rubove vide počeci epitelijalnog rasta iz okolne zdrave kože. Prethodnom kirurškom pripremom primajuće regije sadržaj bakterija mora se smanjiti ispod 100 000 po gramu tkiva da bi uopće bili stvoreni povoljni uvjeti za preživljenje presatka u novom okruženju.
MREŽICA OD KOŽE
Tehnički detalji provođenja slobodne kožne transplantacije: kožni presadak djelomične debljine kože uzima se primjenom specijalnih vrsta noževa ili dermatoma. Nakon što se završi postupak uzimanja kožnog presatka, davajuća se regija kompresivno previje, uz primjenu vazelinske gaze iznad koje se postavi prvi sloj vlažne gaze (fiziološka otopina ili oblog Rivanola), nakon čega se nastavi više slojeva suhe gaze. Budući da se najčešće kao davajuća regija koriste natkoljenice i glutealna regija, preporuča se povrh svega posta­viti mrežicu kako bi se pacijent što prije mobilizirao. Ako nema znakova jačeg krvarenja i infekcije, mjesto davajuće regije uopće se ne previja 2-3 tjedna. Nakon uzimanja, kožni se presadak provlači kroz jednu vrstu «mehaničkog valjka» koji svojim zupčastim nastavcima pretvara kožu u neku vrstu mreže, tzv. «mesh graft». Takav mrežasti oblik kožnog presatka ima dvostruku korist: njime se povećava korisna površina presatka, čime se omogućava prekrivanje veće površine tijela, što u nekim kliničkim slučajevima, kao npr. većih opeklina, može biti od presudnog značenja za oporavak pacijenta. Druga se korist svodi na činjenicu da se sprječava akumuliranje krvi i tkivne tekućine između kožnog presatka i primajuće regije, čime se omogućava uredna opskrba presatka hranjivim tvarima te sprječava njegovo pomicanje prema bazi. Tako pripremljen kožni presadak stavi se na prethodno, ili usporedno kirurški obrađenu ranu te dodatno prilagodi veličini i obliku primajuće regije. Korisno je, iz prethodno opisa­nih razloga, kožni presadak fiksirati pojedinačnim ili produžnim šavovima za primajuću regiju te na kraju učiniti prijevoj (osobno preferiram direktno na presadak postaviti vazelinsku gazu te iznad nje oblog 0,9% fiziološke otopine). U slučajevima kada se oče­kuje veće krvarenje na mjestu primajuće regije (npr. koagulopatija kod opsežnih opeklina), običavali smo iznad vazelinske gaze fiksirati komad vlažne sterilne spužve radi dodatnog pojačanja efekta osmotskog nakupljanja tekućine. Kožni se presadak previja drugi postoperacijski dan na isti način te se, po potrebi, učine dodatni manji zahvati (ispira­nje, manje nekrektomije i sl.). Kožni presadak pune debljine kože uzima se jednostavnom tehnikom: eliptičnom ekscizijom kože u punoj debljini, s dodatnim «trimanjem» preostalog masnog tkiva na bazi. Uzima se sa specifičnih mjesta na tijelu, kao npr. dio iza uha, iznad ključne kosti i sl., te se zaostali defekt zatvori primarno. Obično se u kliničkom smislu koristi za pokrivanje manjih defekata, osobito na licu, kod djece i slično. Kompletna dalja procedura identična je onoj opisanoj za postavljanje presatka djelomične debljine kože.
Dr. sc. Darko Mikuš, dr. med.