ODBACIVANJE PRESAĐENOG BUBREGA

SATI ILI DESETLJEĆA

Ove se godine navršava 50 godina od prvog presađivanja bubrega između jednojajčanih blizanaca. Iako je to bio značajan događaj, transplantacija bubrega postala je masovna metoda liječenja nakon što se riješio problem kontrole imunog odgovora primatelja organa na presađeni organ. Time je omogućeno nalaženja davatelja bubrega među ostalim članovima obitelji i nesrodnim umrlim osobama. Ta je kontrola imunog odgovora iz godine u godinu sve bolja zahvaljujući primjeni novih lijekova.

Usprkos tome, odbacivanje je još uvijek najvažniji uzrok gubitka presađenog bubrega. Samo na vlastita tkiva i organe organizam ne reagira odbacivanjem jer ih prepoznaje kao svoje. Odbacivanje je funkcija obrambenog imunološkog sustava koji se brine za integritet organizma u borbi protiv mikroorganizama i tumora. Presađeni organ nosi na svojim stanicama antigene ABO-sustava krvnih grupa i HLA-sustava. Pri oda­biru primatelja i davatelja organa mora se zbog toga postići podudarnost kao pri transfuziji krvi, a veća sličnost u antigenima HLA-sustava pruža organu izglede za dulje preživljavanje. Pored navedenog, jako je važno da u krvi bolesnika ne postoje protutijela na antigene koje posjeduje presađeni organ. U praksi razlikujemo nekoliko vrsta odbacivanja: hiperakutno, akutno i kronično. Hiperakutni oblik značio je obvezatni gubitak transplantiranog organa unutar 48 sati zbog teškog oštećenja koje su prouzročila postojeća protutijela u krvi primate­lja. Taj se oblik odbacivanja u današnje vrijeme više ne susreće, otkako se u pripremi za presađivanje obvezno vrši križna proba, tj. reakcija između limfocita (vrsta leukocita, bijelih krvnih zrnaca) davatelja, koji predstavljaju antigene davatelja, i seruma primatelja. U slučaju pozitivne križne probe, odustaje se od transplantacije. Protutijela u serumu bolesnika mogu se najčešće pojaviti nakon transfuzije krvi, ranije transplantacije ili trudnoće u ženskih bolesnica.

KRIZA ODBACIVANJA

Najčešći je oblik odbacivanja akutni, koji se još naziva krizom odbaciva­nja. Obično se javlja u prvim mjesecima nakon presađivanja, ali i više godina kasnije. Manifestira se pogoršanjem funkcije presađenog bubrega. Može biti praćen povišenom temperaturom, povišenim krvnim tlakom ili smanjenjem količine mokraće. Pri mikroskopskom pregledu tkiva nalaze se upalne stanice podrijetlom od primatelja organa. Tkivo je otečeno zbog većeg sadržaja tekućine. Posebnom tehnikom može se nekad dokazati i nazočnost protutijela. Pravovremeno liječenje dovodi do smirivanja procesa i oporavka funkcije bubrega. Ponavljanje krize odbacivanja i javljanje krize više mjeseci nakon presađivanja može nepovoljno utjecati na preživljavanje presađenog organa. Opisane promjene u tkivu bubrega dovode do smanjivanja cirkulacije krvi. To se koristi u svakodnevnoj dijagnostici. U nejasnim situacijama mora se mikroskopski analizirati tkivo bubrega. Prepoznavanje odbacivanja bubrega znatno je lakše u slučaju kada je funkcija prisutna odmah po usađivanju, nego kad bubreg ne promokri odmah.

KRONIČNO ODBACIVANJE

Kronični oblik odbacivanja bubrega javlja se više mjeseci ili godina nakon presađivanja. Javlja se u bolesnika koji su imali akutne epizode odbacivanja, ali i u onih bez njih. Kronično je odbacivanje spor proces i dovodi do propadanja funkcije presađenog bubrega. Ispitivanja na velikom broju pacijenata pokazala su da zbog kroničnog odbacivanja godišnje prestaje funkcionirati 3-5% presađenih bubrega koji su preživjeli godinu dana. Pri tome boles­nik najčešće nema nikakvih tegoba. Nakon više godina obično je zamjetno smanjenje veličine transplantiranog bubrega. Od nešto češćih popratnih pojava, može se spomenuti povišen krvni tlak i pojava bjelančevine u mokraći. Kronično odbacivanje izazivaju podraženi limfociti, podvrsta bijelih krvnih stanica, ili posebna protutijela usmjerena protiv karakterističnih antigena koje nosi presađeni bubreg. Prisustvo protutijela prema presađenom organu višestruko ubrzava propadanje bubrega. Mikroskopski pregled uzorka tkiva presađenog bubrega pokazuje znatne promjene na tkivu bubrega, koje se sastoje u nadomještanju vrijednog bubrežnog tkiva vezivnim tkivom. Prognozu osobito pogoršavaju promjene na malim arterijama koje dovode do njihovog sužavanja. Razvoju kroničnog odbaciva­nja, odnosno oštećenja, pridonose i neimunološki faktori. Poznato je da se funkcija bubrega smanjuje sa starenjem. Oštećenje može izazvati oslabljena cirkulacija krvi u davatelju, kao i produljeno vrijeme bez cirkulacije krvi između vađenja i usađivanja organa, osobito na tjelesnoj tempe­raturi. Izgleda da inicijalno oštećenje bubrega, bilo da je ono posljedica imunog odgovora ili neimunološke prirode, može pokrenuti proces koji ima za posljedicu propadanje funkcije bubrega. Zanimljivo je da oštećenje presa­đenog bubrega mogu uzrokovati i lijekovi koji služe za suzbijanje imunog odgovora primatelja organa. Najbolji je primjer za to ciklosporin koji je polovinom 80-ih pridonio znatnom poboljšanju preživljavanja presađenog bubrega. U pravilnom doziranju lijeka pomaže određivanje njegove koncentracije u krvi. Opisani su slučajevi propadanja funkcije vlastitih bubrega bolesnika koji su podvrgnuti presađivanju nekog drugog organa poput jetre ili srca. Ti ljudi moraju potražiti spas na redovitoj dijalizi ili presađivanjem bubrega. Kroničnom odbacivanju nema lijeka. Kada se to dogodi, život se nastavlja na dijalizi ili pomoću novog bubrega. Do sada je u našem centru drugoj transplantaciji bubrega podvrgnuto 30 bolesnika. Jedan bolesnik uspješno živi s trećim bubregom. Transplantacija je jedno od najvećih dostignuća 20. stoljeća. U svom razvoju koristila se i dostignućima na drugim poljima znanosti. Poželimo da svojim budućim otkrićima zamijeni današnje presađivanje organa njihovim spašavanjem.

Prof. dr. sc. Petar Orlić