Radioaktivnost u službi liječenja
 
«REZANJE» TUMORA ZRAKAMA
 
Onkologija ili znanost o tumorima u današnje je vrijeme jedna od najzaposlenijih medicinskih grana. Nažalost, svjedoci smo stalnog porasta broja oboljelih od zloćudnih tumora.
 
 

Iako se uspješnost liječenja i danas bazira na što ranije postavljenoj dijagnozi, zasigurno je da je boljim rezultatima uvelike pomogao i niz dostignuća u različitim oblicima liječenja. Uz kirurške metode i kemoterapiju, radioterapija već dugi niz godina zauzima važnu ulogu u liječenju raka. Mnogo je predrasuda vezano uz pojam radioaktivnosti i njezine terapijske primjene, najčešće iz nepoznavanja samog postupka i prirode takvog liječenja.
Prije mnogo godina ljudi su otkrili kako koristiti radioaktivno zračenje u dijagnostici bolesti (Röntgenovo otkriće X-zračenja 1895.godine). Već godinu dana kasnije, 1896. godine, započinje istraživanje primjene rendgenskog zračenja u liječenju prvenstveno zloćudnih tumora, ali i nekih drugih bolesti. Vrlo brzo nakon toga slijedi i otkriće da slična svojstva i učinak, kakav ima rendgensko zračenje, posjeduju i neke tvari u prirodi. Početkom XX. stoljeća objavljeni su i prvi stručni radovi o liječenju zračenjem.
Prvi poznati prirodni izvor radioaktivnog zračenja bio je radij, čija svojstva su otkrili i opisali još 1898. godine Maria i Pierre Currie. Radij se u liječenju počinje primjenjivati 1902. godine i primjenjivan je skoro 100 godina. U posljednjem desetljeću XX. stoljeća radij se prestao primjenjivati na preporuku Svjetske agencije za kontrolu atomske energije, prvenstveno zbog rizika ozračenja za osoblje koje ga je koristilo i zbog mogućnosti dugotrajne kontaminacije u slučaju nepažljivog rukovanja i oštećenja ili gubljenja izvora. Kroz godine nakon otkrića radioaktivnosti radija, slijedilo je otkriće svojstva zračenja niza drugih prirodnih izvora. Kroz iskustvo i praksu, od njih se u radioterapiji danas najčešće primjenjuju radioaktivni kobalt, cezij, tehnecij, iridij, jod i, rjeđe, zlato.
 
 
Što je radioterapija
 
Grana medicine koja se bavi korištenjem zračenja u svrhe liječenja naziva se kod nas radioterapija, a u svijetu još i radijacijska onkologija. Radioterapija je metoda liječenja koja upotrebljava prodorne snopove ionizirajućih zraka (energetski valovi ili snopovi čestica-elektrona, protona, neutrona) koje prodiru u tijelo na zadanom mjestu i u ciljnoj željenoj dubini, odnosno lokalizaciji izazivaju uništenje i umiranje bolesnog tkiva. Najčešće se primjenjuje u liječenju oboljelih od zloćudnih tumora. Zračenje na taj način može umanjiti ili kompletno uništiti tumorski čvor, odnosno umanjiti neugodne pojave vezane uz pritisak tumora na okolinu (bol, oticanje i sl.). Mnoge vrste raka mogu biti posve izliječene samo radioterapijom, kao što su početni tumori glasnica, lokalizirana Hodgkinova bolest, tj. limfomi i neki drugi, što je dobro znati jer se na taj način izbjegavaju neka od nepovratnih oštećenja koja bi se desila pri operacijskom zahvatu (npr. gubitak sposobnosti govora kod operacije grla). Kod drugih se radioterapijom može postići smanjenje tumora i istovremeno redukcija opsežnosti planiranog operativnog zahvata. Zračenje se može primijeniti i u uznapredovalom stadiju bolesti, za privremeno, odnosno palijativno liječenje - smanjenje neugodnih ili bolnih pojava (koštane metastaze, gušenje zbog pritiska na bronhe, krvarenja). Zračenje se može primijeniti na gotovo svakom dijelu ljudskoga tijela, može se upotrebljavati prije, za vrijeme ili nakon operacije, ili kemoterapije.
Kako nastaje zračenje koje se koristi u liječenju
Radioaktivno zračenje koje se primjenjuje u liječenju, za razliku od onog u dijagnostici, nastaje na dva načina: iz uređaja koji proizvode rendgensko zračenje, ali puno veće energije nego što je ono koje se koristi u dijagnostici, ili iz prirodnih izvora zračenja - radioaktivnih elemenata.
Uređaji koji se koriste u radioterapiji spadaju po svojoj složenosti i vrijednosti među najskuplje uređaje u medicini. Stoga se takva terapija primjenjuje samo u specijaliziranim centrima koji posjeduju odgovarajuću opremu, zaštitna sredstva i gdje radi specijalno obučen tim ljudi.
Od uređaja koji se primjenjuju u radioterapiji najčešći su linearni akcelerator i kobalt- bomba. Postoje i drugi uređaji, koji se koriste rjeđe i samo u istraživačkim centrima, kao što su protonske i neutronske bombe i slično.
Kobalt-bomba je uređaj koji koristi prirodan izvor zračenja, radioaktivni kobalt. Zanimljivo je znati da je kobaltni izvor izrazito malen, to je kapsula veličine oko 1 do najviše 2 cm2, koja je smještena unutar posebnog zaštitnog kontejnera. Unutar složenih mehanizama glave uređaja u kojem je kapsula smještena nalazi se otvor čiju veličinu i oblik možemo regulirati i tuda se tijekom seanse emitira snop zračenja. Aktivnost kobalta jako je velika, tako da se u vremenu od približno jedne minute, na udaljenosti od 80 cm od izvora uglavnom postiže standardna dnevna doza zračenja. Radioaktivnost kobalta s vremenom se smanjuje (radioaktivni elementi se kroz vrijeme razgrađuju) i za 5,26 godina pada na polovicu od početnih vrijednosti. Stoga izvor treba obnavljati svakih 6-7 godina. Uz to, izvor koji se koristi trajni je izvor zračenja pa kao takav zahtijeva poseban oprez pri rukovanju i održavanju uređaja, a i pri kasnijem odlaganju u posebne institucije.
Linearni akcelerator je suvremen uređaj koji danas u većini institucija sve više zamjenjuje kobalt bombe. Tu se ne koristi prirodan trajan izvor radioaktivnosti, nego se zračenje proizvodi u uređaju, i to samo dok je uređaj u pogonu. Dva su oblika tako proizvedenog zračenja - fotonsko i elektronsko zračenje. Energije takvog zračenja visoke su. Fotonske se zrake upotrebljavaju za tumore smještene dublje u tijelu, a elektronsko zračenje upotrebljava se za površnije smještene tumore.
 
 
Teleradioterapija i brahiradioterapija
(teleterapija i brahiterapija)
 
Postoje dva načina liječenja zračenjem - izvana i iznutra. Svi nabrojeni uređaji koriste se za zračenje izvana, koje se još naziva teleradioterapija. U teleradioterapiji se, iz uređaja u kojem zračenje nastaje, snop nevidljivih zraka usmjeruje prema tijelu od izvana, preko kože, u dubinu, na tumor i nešto okolnog tkiva. Izbor uređaja ovisi o opremljenosti i mogućnostima centra koji primjenjuje terapiju te o lokalizaciji, odnosno dubini na kojoj je tumor smješten u tijelu. Većina se ljudi liječi na taj način, i ta se vrsta terapije može provoditi bolnički i ambulantno.
Druga je vrsta liječenja brahiterapija - zračenje na blizinu ili, danas najčešće, unutrašnje zračenje. Pri toj se metodi koriste izvori radioaktivnog zračenja koji su napravljeni u obliku igala, tuba ili žica, odnosno zrnaca ili tekućine. Budući da je u prirodi količina radioaktivnih elemenata mala i skupljanje potrebne količine gotovo nemoguće, oni se proizvode u nuklearnim reaktorima, po potrebama i narudžbi. Neaktivni elementi, izlaganjem nuklearnim reakcijama u reaktoru, pretvaraju se u svoje radioaktivne izotope. Tako stvoreni izvori zračenja smještaju se pri brahiterapiji u tjelesne šupljine ili direktno u tumor («implantiraju»). Takva se terapija obavlja isključivo dok pacijent leži u bolnici. Najčešće se primjenjuje u liječenju raka maternice, rodnice, prostate, ponekad jednjaka, nosne šupljine.
U radioterapiji se upotrebljavaju visoke doze zračenja za uništenje tumorskog tkiva. Rizik uništenja i zdravog tkiva u okolini tumora uvijek je prisutan i realan. Očekivana učinkovitost liječenja zračenjem mora stoga biti veća nego rizik oštećenja da bi se zračenje odabralo kao metoda izbora u liječenju. Nepravilno ili netočno primijenjeno zračenje može biti po život opasno, prvenstveno za osobu koju se liječi, ali i za osoblje koje radi s izvorima zračenja. Stoga je potrebno da takvu terapiju planiraju i izvode posebno izučeni liječnici-specijalisti radioterapije, zajedno sa suradnicima koji su također posebno obučeni za rad sa zračenjem i koji poznaju dobre i loše strane zračenja.
Radioterapijski tim sastoji se od više ljudi koji brinu za bolesnika pri dolasku i za vrijeme liječenja:
1. radioterapeut - liječnik specijalist koji je posebno školovan za primjenu zračenja u liječenju, određuje način, vrijeme, volumen zračenja i željenu ukupnu dozu; on je svojim posebnim školovanjem i specijalist onkolog, dakle liječnik koji se sveobuhvatno bavi liječenjem zloćudnih tumora;
2. fizičar pri radioterapijskoj ustanovi – radiofizičar je punopravni član tima, neobično važan pri planiranju terapije, odnosno on određuje fizikalne vrijednosti i izračunava točan individualni plan zračenja i doza; brine se i o ispravnosti (kvaliteti) uređaja zračenja (točnosti date doze zračenja);
3. inženjer radiologije ili radiološki tehničar - svakodnevno provode propisanu terapiju i pomažu bolesniku prije i nakon tretmana;
4. medicinska sestra i ostalo osoblje pri radioterapijskim ustanovama također su dodatno educirani za specifičnost rada u uvjetima zračenja, poznaju reakcije na terapiju zračenjem i od pomoći su bolesnicima u svakodnevnoj potpori i njezi za vrijeme i oko terapije.
Radioterapija je vrlo skup način liječenja koji, uz visokoeducirane i kompleksne ekipe ljudi i uređaje za zračenje, zahtijeva i primjenu skupih sofisticiranih uređaja za planiranje liječenja. Neki takvi uređaji služe za precizno utvrđivanje mjesta u tijelu koje treba zračiti. Ti se uređaji zovu «simulatori» budući da izgledom i vanjskim karakteristikama simuliraju pravi uređaj za terapiju, a u biti se radi o dijagnostičkim rendgenskim uređajima.
Uz to, potrebno je imati i sustave za radiofizikalno računanje koliko i kako ostvariti željenu dozu zračenja – sisteme za planiranje. Često su potrebna i specijalna dodatna zaštitna sredstva za oblikovanje snopa zračenja («blokovi»), maske ili sistemi za fiksaciju određenog položaja i svakodnevnu reprodukciju istog položaja («maske», kalupi, jastuci, utori i slično), dodatna snimanja, označivanja i sl. Stoga se računa da npr. u Njemačkoj terapija zračenjem košta oko 200-300 eura po seansi.
 
 
Primjena zračenja u praksi
 
Liječenje zračenjem najčešće se provodi pet puta tjedno, kroz nekoliko tjedana. Takva terapija ima kao cilj radikalni – što znači kurativni učinak (uništenje cijelog tumora i izlječenje od bolesti ako je još lokalizirana), iako postoje i odstupanja od te klasične sheme. Glavni razlog za dugo trajanje liječenja (5-6 tjedana, pa i više) jest potreba planiranja terapije na taj način da se željenom dozom ozrači tumor, ali da se istovremeno na najmanju moguću mjeru svede oštećenje okolnoga zdravog tkiva. Tumor je svojom prirodom građe osjetljiviji na zračenje od okolnoga zdravog tkiva i u njemu su pri terapiji oštećenja veća. No, prolaskom kroz zdrava tkiva, koji se ne može izbjeći (ali se brižljivim planiranjem smanjuje na minimum), dolazi i do prolaznih oštećenja u zdravom. Ako znamo da se zdravo tkivo brže oporavlja nego tumor, onda je jasno da mu se za to treba dati određeno vrijeme. Na taj se način smanjuju i popratne neugodne pojave koje bi inače mogle biti uzrok nemogućnosti dostizanja prave učinkovite doze. Stoga je terapija zračenjem dugotrajna i zahtijeva strpljenje i punu suradnju bolesnika.
Za vrijeme zračenja bolesnik mirno leži (u nekim ustanovama i sjedi). Pri zračenju se ne čuje i ne vidi ništa, a najčešće se i ništa ne osjeća. Neki bolesnici navode da osjećaju toplinu ili mravinjanje u dijelu tijela koji se zrači, ali pri tome ne smije biti neugodna osjećaja.
Prvi učinci terapije mogu se očekivati tek nakon nekoliko seansi - kao smanjenje bola, krvarenja ili nekih drugih ranijih nelagoda. Kontrolnim se pregledima uz eventualna dodatna rendgenska i ultrazvučna snimanja za vrijeme i nakon liječenja, ocjenjuje postignuti rezultat.
Pretrage krvne slike, posebice vrijednosti leukocita i trombocita, vrlo su važne i neophodno ih je obavljati prema preporukama, barem jedanput na tjedan do deset dana. Zračenje nekih regija može u znatnijoj mjeri djelovati na sposobnost koštane srži da proizvodi leukocite i trombocite.
Popratni učinci zračenja mogu biti neugodni, ali uz pažljivo i precizno planiranje i provođenje terapije po pravilima i preporukama, najčešće nisu ozbiljni. Obično se javljaju u drugoj polovici trajanja liječenja i nestaju nekoliko tjedana po završetku (rane reakcije na zračenje). Neki ih bolesnici uopće nemaju, što ovisi o regiji tijela koja je izložena zračenju i o osobnoj osjetljivosti bolesnika na radioterapiju.
Bolesnik u većoj mjeri može umanjiti ili ublažiti popratne pojave. Stoga postoje neka opća i posebna pravila kojih bi se bolesnici koji se liječe zračenjem trebali držati.
 
 
OPĆI SAVJETI ZA BOLESNIKE NA RADIOTERAPIJI
 
• Većina ljudi može se za vrijeme liječenja neometano baviti svojim svakodnevnim aktivnostima. Međutim, nužno je osigurati si dovoljno vremena za odmor, posebice san. Liječenje zračenjem ili kemoterapija crpe iz vašeg tijela puno energije koju morate nadoknaditi.
• Za vrijeme liječenja možete se bez zapreka družiti s ljudima. Vaše tijelo ne sadrži radioaktivne supstance. Vi niste opasni za okolinu, pa čak niti pri intimnom kontaktu.
• Pripazite na kvalitetnu prehranu. Pazite da unosite raznovrsnu hranu i dovoljno tekućine. Redovito kontrolirajte svoju tjelesnu težinu i ne dopustite da smršavite za vrijeme liječenja. Ako imate poteškoća s apetitom ili smetnje pri gutanju, obratite se svom onkologu za savjet. Unos alkohola zabranjen je za vrijeme liječenja.
• Ne perite, ne brišite oznake na koži dok cijelo liječenje nije završeno. Ako nacrtane oznake počnu blijedjeti ili se brisati, upozorite radiološkog inženjera pri sljedećem dolasku na terapiju. Nikad ne pokušavajte sami crtati, osim ako niste uvjereni da bi se u protivnom do sljedeće terapije crte u potpunosti izbrisale. Ako ste sami crtali, upozorite na to prije sljedeće terapije.
• Izbjegavajte nošenje uske i krute odjeće koja steže preko zračenog područja. Budući da se boja oznaka na koži neumitno briše i ostavlja tragove na odjeći, preporuča se nositi staru, široku, mekanu odjeću u kojoj ćete se osjećati ugodno, a možete ju eventualno odbaciti nakon završetka liječenja.
• Budite naročito nježni prema koži u zračenom području:
- nosite mekanu pamučnu odjeću,
- ne trljajte niti ne češite kožu,
- ne upotrebljavajte sapune, deodoranse, lijekove, parfeme, kozmetičke ili druge preparate bez odobrenja liječnika,
- nikada ne pristupajte terapiji ako vam je koža zračenog područja masna od kreme ili pudera; koža prije zračenja mora biti očišćena od svih sredstava,
- ne izlažite područje kože koje se zrači ekstremnoj vrućini ili hladnoći (električni pokrivači, oblozi s ledom i sl.); čak i vruća voda može vas povrijediti,
- upotrebljavajte isključivo električni aparat za brijanje ako zračite područje vrata,
- zaštitite zračenu kožu od sunca, najbolje odjećom ili, ako to nije moguće, nanošenjem kreme protiv sunca sa zaštitnim faktorom od 15 na više.
• Pazite da liječniku prije početka terapije zračenjem kažete koje sve lijekove uzimate. Isto tako, za vrijeme liječenja, ako morate započeti uzimati koji lijek, o tome svakako obavijestite svog radioterapeuta.
• Ako imate bilo kakva pitanja, trebate savjet ili pomoć, obratite se liječniku na radioterapiji, najbolje onom koji je i planirao vašu terapiju i kontrolira vas. Ne slušajte “dobronamjerne” savjete koji vam često mogu naškoditi; vaš doktor, radiološki tehničar ili medicinska sestra koja radi na odjelu gdje se liječite, mogu vam jedini dati kvalitetan i pouzdan savjet o vašem liječenju.
Postoje i posebni, specifični savjeti za zračenje pojedinih regija tijela, koje bolesnik dobiva u razgovoru s liječnikom i osobljem prije i za vrijeme terapije zračenjem.
 
 
POSEBNI SAVJETI ZA ZRAČENJE POJEDINIH REGIJA TIJELA
 
• Glava i vrat. Potrebno je posvetiti posebnu pažnju higijeni usne šupljine. Prije početka liječenja treba posjetiti stomatologa i popraviti, odnosno ukloniti pokvarene zube. Za pranje zuba (koje je obvezno nakon svakog jela) treba koristiti mekane četkice i blage paste, a ako i to smeta, onda zube treba trljati gazom omotanom na prst ili štapić. Usnu šupljinu treba ispirati 4 - 6 puta dnevno čajem od kadulje (žalfija) ili otopinom čajne žlice sode bikarbone i 1/2 čajne žlice soli u litri prokuhane vode. Treba uzimati dovoljno tekućine. Alkohol i vruća, kisela ili jako začinjena hrana zabranjeni su, kao i pušenje.
Najčešće popratne pojave koje treba očekivati: suhoća ili pretjerana pojava sline u ustima, pečenje u ustima ili po koži vrata, pojava gljivičnih naslaga na sluznici usne šupljine, otežano i bolno gutanje.
Kod zračenja vlasišta dolazi do pada kose, o kojem će bolesnika njegov liječnik - radioterapeut obavijestiti prije početka liječenja. Važno je ovdje napomenuti da kosa pada samo ako je vlasište u polju (volumenu) zračenja. Pad kose češće je trajan jer je uzrokovan uništenjem korijena kose. Ponekad kosa ponovno izraste, ali se eventualna mogućnost ponovnog rasta kose ne očekuje neposredno nakon liječenja (kao što je kod pada kose pri kemoterapiji).
• Grudni koš i dojke. I ovdje vrijede pravila o higijeni usne šupljine i kože. Iznimno je važno dnevno unositi dovoljnu količinu tekućine. Hrana koju bolesnik jede ne smije biti kruta, vrela niti jako začinjena. Ne smije se pušiti, a treba izbjegavati zadimljene ili prašne prostore. Ne smiju se piti alkoholna pića. Kožu je dobro prati samo čistom vodom, a u slučaju peckanja ili osjećaja oticanja (dojke) dopušteni su oblozi od mlake vode. Treba nositi pamučni prsluk koji podiže dojke, ali ih ne steže. Kreme se smiju upotrebljavati tek po savjetu liječnika.
Najčešće popratne pojave koje treba očekivati: pri prolasku hrane kroz jednjak javljaju se, pri kraju zračenja pluća i jednjaka, često osjećaj pečenja, zapinjanja zalogaja, bola iza grudne kosti. Ako se zrači dojku nakon poštedne operacije, može se javiti oticanje dijela ili cijele dojke, pritisak ili bolna nadraženost kože i posebice područja bradavice. Koža pazušnog prostora i ispod dojke može se zacrvenjeti, postati nježna, vlažna i ranjiva te peći.
• Trbuh i zdjelični prostor. Posebnu pažnju valja obratiti ishrani. Uputno je jesti lakše probavljivu hranu, bez suvišnih masnoća i začina, piti puno tekućine (čaj, sokovi), ali pretežito između obroka. Treba paziti da se izbjegava hranu koja izaziva grčeve ili napuhava, poput graha, kupusa, cvjetače. Također treba izbjegavati hranu s puno vlakana (pšenične klice, kukuruzne pahuljice), ili onu koja pojačava rad crijeva (npr. kruške, breskve, grožđe, kupus, ponekad mlijeko i mliječni proizvodi), posebno nakon dva do tri tjedna liječenja. Treba održavati redovitu higijenu kože i spolovila, paziti na mokrenje i stolicu. O svim neugodnostima dobro je odmah se posavjetovati s liječnikom.
Najčešće popratne pojave koje treba očekivati: gubitak apetita, mučnina, ponekad i povraćanje. Pokušat ćemo ih suzbiti uzimanjem malih obroka hrane; ponekad godi suha hrana. Nakon nekoliko tjedana zračenja mogu se javiti učestalije stolice (ili proljev), a ako se zrači i dio ispod pupka, ponekad se javljaju i pečenje i bol pri mokrenju.
Za vrijeme terapije često je prisutna nezainteresiranost za spolni život, pa čak i neugoda i bol pri odnosu. Kao posljedica zračenja spolnih organa javlja se naknadno kod muškaraca sterilitet (najčešće trajnog karaktera), a kod žena prestanak menstruacija i rana menopauza. Oštećenja spolnih stanica neminovna su, tako da za vrijeme i nakon terapije zračenjem nije preporučljivo ostati trudan, odnosno imati djecu.
 
 
Kasne posljedice zračenja
 
Zračenje mijenja ciljna tkiva, a i tkiva kroz koja prolazi, posebno ako se radi o tkivima osjetljivijim na zračenje. Takve promjene u većini se tkiva ne dešavaju odmah, nego kroz određeno vrijeme, koje može biti od više mjeseci, pa i do nekoliko godina, i naziva se kasnim reakcijama na zračenje. Pažljivim planiranjem, novim tehnikama i visokosofisticiranim uređajima za terapiju, uz poznavanje osjetljivosti različitih tkiva, posljedice te vrste sve su rjeđe, no nemoguće ih je suzbiti u potpunosti.
Zrake X i gama-zrake mogu biti uzročnici raka, kao i nekih drugih bolesti i oštećenja, ali to se najčešće dešava u osoba koje su im bile izložene duže vrijeme. Stoga su ljudi koji rade sa zračenjem posebno školovani da prepoznaju moguće rizike i primjenjuju propisana zaštitna sredstva, a obvezni su i provoditi redovite godišnje preventivne preglede. Rizik nastanka drugog raka u osoba koje su liječene zračenjem također postoji, ali uglavnom su takvi slučajevi opisani kad je prvo zračenje bilo u djetinjstvu ili u ranoj mladosti.
 
 
Mr.sc. Ira Pavlović-Ružić, dr.med.