Fototerapija u liječenju novorođenačke žutice

POD PLAVIM SVJETLOM

Najčešće stanje koje izaziva zabrinutost roditelja za njihovo novorođenče novorođenačka je žutica. Žutica u novorođenčeta znači povišenu razinu bilirubina u krvi. Katkada to može značiti produženje boravka u rodilištu i dodatnu zabrinutost roditelja. U pojedinim slučajevima potrebno je i liječenje, koje se najčešće provodi izlaganjem novorođenčeta „plavom svjetlu“, u praksi uobičajeno nazvanom fototerapija.

Vidljivo žutilo kože, sluznica i bjeloočnica posljedica je obojenja tih tkiva bilirubinom, pigmentom sličnim hemoglobinu, također tkivnim pigmentom od kojega i nastaje bilirubin. Osim bilirubina, koji je žute boje, postoje i njemu slične molekule koje koži daju različite žuto-zelene tonove. Da bismo bolje razumjeli stvaranje bilirubina, potrebno je u nekoliko riječi opisati stvaranje (hematopoezu) fetalnih eritrocita i fiziološke promjene koje se događaju poslije poroda. Eritrociti fetusa imaju ugrađene molekule fetalnog hemoglobina koji se poprilično razlikuje od forme koja postoji u eritrocitima odraslih osoba. Osnovna značajka fetalnog hemoglobina znatno je jača sklonost prema hvatanju kisika. Razlog je tome intrauterini život u relativnoj hipoksiji (stanje s malo kisika), bez udisanja atmosferskog kisika. Porod je kritičan period, kada se događaju značajne fiziološke adaptacije. Prije svega, transfuzija posteljične krvi i slab unos tekućine prvih dana života dovode do porasta hemoglobina (1-2 g/dl). Koncentracija hemoglobina stabilizira se nakon 8 do 12 sati života. Nakon toga, do kraja prvog tjedna života, dolazi do postupnog pada koncentracije hemoglobina, uz prateći pad stvaranja novih eritrocita. Taj postnatalni pad u stopi stvaranja novih eritrocita uglavnom je posljedica povećane dostupnosti kisika iz vanmateričnog okruženja. Tome treba pripisati još dva čimbenika koji pridonose padu hematokrita, a to su kraći vijek trajanja fetalnih eritrocita i razrjeđenje plazme koje prati rast organizma. Bilirubin je krajnji produkt rastvaranja molekule hema, koja je sastavni dio hemoglobina u eritrocitima. Hem je sastavni dio svih stanica organizma. Najveći dio bilirubina (75-80%) nastaje iz starih eritrocita koji se izdvajaju iz cirkulacije i razgrađuju u, za to predviđenom, tkivu (retikuloendotel), koje se nalazi u jetrima ili slezeni. Kemijske reakcije razgradnje hema u bilirubin mogu se zakočiti metaloporfirinima, što omogućuje njihovu primjenu u liječenju žutice. Iako se najveći dio bilirubina stvara iz hema, odnosno eritrocita, postoje i drugi izvori bilirubina. Bilirubin se oslobađa u cirkulaciju, gdje je čvrsto vezan za albumin. Vrlo su male koncentracije nevezanog bilirubina u plazmi. Jetrene stanice brzo prihvaćaju bilirubin te ga kemijskom reakcijom konjugacije metaboliziraju (mono i dikonjugati) i izlučuju u žuč. Strukturalni izomeri, kao što je lumirubin, koji nastaju tijekom fototerapije, također se izlučuju u žuč.

Metabolizam bilirubina u novorođenčeta

Nakon poroda raste koncentracija bilirubina jer nestaje posteljični put eliminacije te molekule. Stopa stvaranja bilirubina u novorođenčeta dvostruko je veća od one u odraslih osoba. Dodatno opterećenje za jetra novorođenčeta predstavljaju veća resorpcija nekonjugiranog bilirubina iz crijeva, kraći vijek trajanja eritrocita i veći volumen cirkulirajućih eritrocita. Novorođenčad također ima manju količinu crijevne bakterijalne flore koja pomaže u daljem metaboliziranju konjugiranog bilirubina. Najveće koncentracije bilirubina u donošene novorođenčadi nađu se od trećeg do petog dana života, nakon čega postupno, tijekom više tjedana, padaju na vrijednosti koje nalazimo u odraslih osoba. U nedonoščadi vrhunac koncentracije nastaje prema kraju prvog tjedna života i traje duže.

Toksičnost nekonjugiranog bilirubina

Nekonjugirani ili nevezani bilirubin opći je stanični otrov te je kao takav naročito opasan za središnji živčani sustav. Blaži i prolazni klinički znakovi toksičnosti nazivaju se bilirubinska encefalopatija, dok se u slučaju trajnih oštećenja mozga govori o kernikterusu. U tom slučaju, na obdukciji se nađe žuto obojenje jezgri (kern) velikog mozga. Osnovni je preduvjet za takvo oštećenje mozga prolaz bilirubina preko barijere koja štiti mozak. Nekoliko čimbenika pomaže tome prijelazu: oštećenje barijere, jako visoka koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvi, odvajanje bilirubina od veze s molekulama albumina.

Fiziološka, odnosno patološka žutica

Porast i pad serumskog bilirubina do određenih granica i određenom dinamikom naziva se fiziološka žutica. Žutilo kože nakon njene kompresije vidljivo je kada je koncentracija bilirubina u krvi otprilike 120 µymol/l. Relativno se kasno javlja žutilo bjeloočnica i tada je koncentracija bilirubina oko 170 µmol/l. Žutica se javlja na glavi, da bi se postupno spuštala prema donjem dijelu tijela. Ta je progresija žutice sporija u donošene novorođenčadi koja ima debelo potkožno masno tkivo. Patološka žutica nastaje zbog niza stanja, odnosno bo­lesti novorođenčeta. U osnovi se radi o povećanom stva­ranju bilirubina ili o njegovoj smanjenoj eliminaciji iz organizma. Ako se žutica javlja u prvih 36 sati života, najčešće se radi o prekomjernom stvaranju bilirubina zbog hemolitičke bolesti. Sporiji procesi tek kasnije dovode do hiperbilirubinemije zbog smanjenog izlučivanja bilirubina. U svakom slučaju, liječnik će provjeriti koncentracije bilirubina u krvi ili će to učiniti metodom kožnog mjerenja posebnim elektronskim aparatom. Uz to, pregledat će se majčina i novorođenačka povijest bolesti. Katkada treba uzeti i druge analize krvi, kao što su: krvna grupa majke i djeteta, Coombs-test, kompletna krvna slika i razmaz krvi, analiza urina i hormona štitnjače.

Fototerapija novorođenačke žutice (ikterusa)

Mogućnost smanjivanja žutice izlaganjem novoro­đenčeta sunčevu svjetlu uočena je 1958. godine. Također je uočeno da je to smanjivanje proporcionalno dužini izlaganja svjetlu. Zbog ograničenja sunčanih dana (Engleska) tražilo se druge izvore svjetlosti, pri čemu je uočeno da je najbolji učinak na žuticu imalo plavo svjetlo. Tako je konstruirana prva fototerapijska lampa. Otada je isproban velik broj raznih adaptacija i poboljšanja uređaja, da bi nakon više od 40 godina osnovni princip fototerapije ostao isti. Ipak, danas imamo više znanja o tome kako fotoni djeluju na strukturu molekule bilirubina, što objašnjava način na koji svjetlo liječi hiperbilirubinemiju. Da bi se promijenila molekula bilirubina, osnovni je pred­uvjet apsorpcija fotona. Ta vjerojatnost apsorpcije ovisi o valnoj dužini ili boji primijenjenog svjetla. Najveću vjerojatnost djelovanja na molekulu bilirubina ima svjetlost valne dužine od 450 nm. Zeleno svjetlo valne dužine od 510 nm ima manju sposobnost djelovanja na molekulu bilirubina, ali ima prednost u smislu dubljeg prodiranja u kožu. Fototerapija djeluje na principu fotokemijske promjene molekule bilirubina (najvećim dijelom strukturalna izomerizacija), čija koncentracija u žutog novorođenčeta pada tijekom postupka liječenja. Fotoprodukti bilirubina (lumirubin) dalje se izlučuju mokraćom i žuči. Postoje različite fototerapijske svjetiljke. Klasične se sastoje od dvije posebne plave i dvije bijele fluorescentne svjetiljke. Plave svjetiljke imaju serijski broj koji ih označava kao posebne fototerapijske svjetiljke. Te svjetiljke s vremenom oslabe te ih je potrebno mijenjati. Manje se koriste halogenske svjetiljke koje isijavaju bijelo svjetlo ili bijele fluorescentne svjetiljke. Poseban oblik fototerapije pruža “biliblanket” - bili-dekica, fototerapijska dekica, gdje je izvor halogenog svjetla usmjeren u fiberoptički pokrov. Golo novorođenče izravno se umota u dekicu. Može se koristiti kao samostalna terapija ili kao dodatak uobičajenoj fototerapiji, tako da se dijete polegne na tu deku, a s gornje se strane primjenjuje svjetlost drugog izvora pa je dijete na taj način izloženo dvostrukoj fototerapiji, povećavajući površinu kože pod svjetlom. Bili-dekica relativno je skupa. Praktična izvedba liječenja svjetlom provodi se osvjetljavanjem plavim svjetlom novorođenčeta razgoli­će­nog u krevetiću ili inkubatoru, ako se radi o vrlo malom novorođenčetu. Tu vrijedi pravilo da je učinkovitost to veća što je veća osvijetljena površina. To znači da se otprilike polovica tijela osunčava jer je druga polovica u sjeni. Zbog toga se novorođenče okreće u redovitim vremenskim razmacima. U isto vrijeme potrebno je zaštititi oči od utjecaja svjetla posebnim štitnicima za oči. Dijete izloženo fototerapiji može se pothladiti jer mora biti razgolićeno, na što treba paziti. Zbog topline i isušivanja kože također je potrebno povisiti unos tekućine do 25%. Dostatno unošenje tekućine i redovite stolice pomažu izlučivanju bilirubina. Liječnik će, na osnovi podataka i visine bilirubina u krvi, odrediti započinjanje i trajanje fototerapije. Fototerapija nema štetan utjecaj na organizam novorođenčeta. Prekomjerno izlaganje plavom svjetlu eventualno može izazvati prolazno potamnjenje kože i proljevaste stolice u novorođenčeta. Primjena fototerapije uvelike je olakšala liječenje novorođenačke žutice te je dovela do smanjivanja invazivnih terapijskih postupaka, poput eks-sangvino transfuzije (zamjene krvi novorođenčeta) i svih njezinih ozbiljnih posljedica. Fototerapija u liječenju novorođenačke žutice smatra se uobičajenim postupkom u rodilištu i gotovo je nezamislivo provoditi njegu novorođenčeta bez mogućnosti primjene te jednostavne terapijske metode.

Mr. sc. Robert Krajina, dr. med. Doc. dr. sc. Igor Prpić, dr. med.