KAMENCI BUBREGA I MOKRAĆOVODA
 
SVAKI PACIJENT PRIČA ZA SEBE
 
 
Učestalost kamenaca urotrakta (urolitijaza) neprestano raste tijekom proteklih desetljeća, za što se smatra odgovornim prehrana bogata pročišćenim ugljikohidratima i životinjskim proteinima te stil življenja. Učestalost urolitijaze je 120-140 na 100.000 stanovnika. Rizik pojave kamenca tijekom života kreće se između 5 i 10%, uz odnos muškaraca i žena 3:1. Kamenci se u osnovi sastoje od proteinskog matriksa te kristalizirajućeg materijala koji može biti sastavljen od kalcijevih soli (kalcijevog fosfata i oksalata -73%), ili su to struvitni kamenci (15%), uratni (8%), cistinski (3%), ili različiti drugi materijal (1%).
Čimbenici koji utječu na stvaranje kristala u urinu jesu: zastoj mokraće te prisustvo jezgre za stvaranje kamenca (nekrotično tkivo ili materijal stanične stijenke bakterija), pH urina (lužnata mokraća pogoduje stvaranju struvitnih kamenaca, a kisela uratnih), smanjeni unos tekućine (manje od 1,5 litre urina/dan) i visoka koncentracija natrija u urinu (povećava koncentraciju kalcija u urinu, uz porast pH te smanjenje koncentracije citrata u urinu). Uzroci su nastajanja kamenaca urotrakta: čimbenici okoliša (izloženost suncu), dijetalni čimbenici, hiperkalciurija, hiperurikozurija, hiperoksalurija, cistinurija, hipocitraturija i ponavljane urinarne infekcije.
Većina kamenaca nastaje kao posljedica metaboličkih nepravilnosti, ali unatoč tome u većine pacijenata nije moguće pronaći specifičnu metaboličku nepravilnost.
Inhibitori nastajanja kamenaca dijele se na niskomolekularne (citrat, magnezij, pirofosfat) i visokomolekularne inhibitore (kompleksni mukopolisaharidi -glikozaminoglikani, Tamm-Horsfallov protein, nefrokalcin i protrombin fragment X1).
U osnovi, bubrežni kamenci mogu se podijeliti na kalcijske i nekalcijske.

Znakovi urolitijaze: bolovi (renalna kolika), hematurija (pojava krvi u mokraći), infekcija, temperatura, mučnina i povraćanje.
Većina kamenaca koji su manji od 5 mm (tu spada većina kamenaca) spontano će izaći te, osim simptomatske, druga terapija nije potrebna.

 
 
Prevencija
 
U bolesnika koji imaju kamenac prvi put u životu, prevencija se sastoji u visokom unosu tekućine tijekom dana i noći. Dijetalne mjere u pravilu nisu potrebne, osim izbjegavanja pretjeranog uzimanja hrane bogate kalcijem. Za razliku od njih, pacijenti s ponavljajućim kamencima, ali bez poznate metaboličke abnormalnosti, trebaju promijeniti svoj stil života i striktno se pridržavati određenog dijetalnog režima.

Promjena stila života
Unos tekućine. Povećanje volumena urina najjednostavniji je postupak u prevenciji ponavljajućih kamenaca. Bolesnici trebaju uzimati toliko tekućine koliko je potrebno za proizvodnju 2-2,5 litre urina/dan. U pravilu to znači unos tekućine od oko 3 litre/dan, uz prosječnu fizičku aktivnost. Pojačana fizička aktivnost, zbog pojačanog gubitka tekućine, zahtijeva i veći unos tekućine. Pogotovo treba piti za vrijeme ručka te 2 sata nakon ručka (tada je produkcija vode metabolizmom najniža te je organizam tada relativno dehidriran). Unos tekućine treba biti raspoređen tako da dovede i do značajne noćne diureze jer se buđenjem i hodanjem te uriniranjem smanjuje zastoj urina.
Dijeta. Studije su pokazale da se samo 20% bolesnika pridržava dijetalnih uputa 2 godine nakon započinjanja određenog dijetalnog režima prehrane.
Dijetalne preporuke za bolesnike s kamencima koji nemaju dokazanu metaboličku abnormalnost jesu: minimalan unos tekućine od 2,5 litre/24 sata ili više, snižen unos natrija, tj. soli (<3 g/dnevno), umjerena restrikcija konzumacije crvenog mesa, ograničena konzumacija hrane bogate oksalatima, uvećan unos citratnog voća, umjerena redukcija uzimanja mliječnih proizvoda i ograničenje unosa rafiniranog šećera.
Ograničenje kalcija u pravilu nije potrebno, osim u slučaju njegova povećanog uzimanja. Hiperkalciurija neće biti promijenjena malim promjenama u unosu kalcija i može se lakše kontrolirati tiazidskim diureticima.
Pojedini bolesnici s visokom koncentracijom oksalata u urinu mogu imati koristi od stroge dijete koja ograničava unos kalcija. Budući da se izuzetno mala količina oksalata apsorbira, oksalatna dijeta nije potrebna u pacijenata s hiperoksalurijom.
Preporučena je dnevna doza proteina 160-210 grama mesa dnevno. Uvećan unos mesa dovodi do porasta mokraćne kiseline. Povećan unos mesa pogotovo je značajna pojava u razvijenim zemljama.
U zapadnim zemljama dnevni unos natrija prelazi 300 mEq/dan i može značajno povisiti izlučivanje kalcija urinom. Ograničenje natrija može biti dio tretmana bolesnika s hiperkalciurijom. Smanjenje na 150 mEq/dan može smanjiti izlučivanje kalcija urinom i učestalost stvaranja kamenaca.

 
 
Liječenje bolesnika s urolitijazom
 
a) Terapija lijekovima
Diuretici
Tiazidski diuretici koriste se u snižavanju kalcija u urinu u bolesnika s ponavljanim kamencima koji imaju hiperkalciuriju te u pacijenata s medularnim spongioznim bubrezima koji imaju kamence. U pravilu ti diuretici povisuju nivo kalcija u serumu. Početna je doza 25 mg, a može se mijenjati ovisno o kalciju u urinu. Treba obvezno mjeriti kalij jer hipokalijemija dovodi i do hipocitraturije (davanje kalija ispravlja i hipokalijemiju i hipocitraturiju). Izlučivanje kalcija urinom vraća se u prvobitno stanje u 50% bolesnika za 4-5 godine.
Alkalizirajuće tvari
Kalijev citrat i sok od limuna mogu se propisati u normokaliuričnih pacijenata kako bi se povećala koncentracija citrata u urinu. Citrat je inhibitor stvaranja kamenaca i u pravilu se daje u bolesnika koji imaju hipocitraturiju. Kalijev-citrat podiže pH urina za 0,7-0,8. Uobičajena je doza 60 mEq u 3-4 dnevne doze. Oprezan treba biti u pacijenata s zatajenjem bubrega te onih koji uzimaju diuretike koji štede kalij. Natrijev i kalijev bikarbonat, kao i sok od naranče, alternativni su alkalizirajući agensi. Za razliku od spomenutih alkalizirajućih tvari, ne postoje lijekovi koji dovode do zadovoljavajućeg i dugotrajnog zakiseljavanja urina.
Inhibitori apsorpcije iz probavnog trakta
Celuloza fosfat veže kalcij u crijevu te time smanjuje apsorpciju kalcija i njegovo izlučivanje putem crijeva. Koristi se u terapiji hiperkalciurije tipa I u slučaju ponavljanih kamenaca. Uobičajena je doza 5 grama 3x dnevno uz obrok. Doza se može titrirati s obzirom na nalaz kalcija u 24-satnom urinu. Alternativno je liječenje uporaba hidroklorotiazida s kalijevim citratom kako bi se spriječila moguća hipokalijemija i hipocitraturija.
Nadoknada fosfata
Gubitak fosfata urinom najbolje se nadoknađuje nadomještanjem fosfata. Obično se započinje 3-4x 250 mg/dan, a doza se može podvostručiti ovisno o serumskim vrijednostima kalcija i fosfora.
Nadoknada kalcija
Enteralna hiperoksalurična kalcijeva nefrolitijaza uspješno se liječi kalcijevim preparatima. Kalcijev glukonat i kalcijev citrat dobro se apsorbiraju te su efikasniji u podizanju nivoa kalcija u serumu. Kalcijev karbonat i kalcijev fosfat slabije se resorbiraju, ostaju u lumenu crijeva i vežu se za oksalate pa time smanjuju njihovu resorpciju. Ti preparati sa slabijom apsorpcijom optimalni su za liječenje enteralne hiperoksalurične kalcijeve nefrolitijaze. Moraju se davati za vrijeme obroka.
Lijekovi koji smanjuju mokraćnu kiselinu
Alopurinol se koristi za liječenje hiperurikozurične kalcijeve nefrolitijaze, s hiperuricemijom ili bez nje, te u bolesnika s uričnim kamencima. Za razliku od urikozuričnih lijekova koji smanjuju nivo serumske mokraćne kiseline povećavajući izlučivanje mokraćne kiseline urinom, alopurinol je inhibitor ksantin-oksidaze te smanjuje razinu mokraćne kiseline u serumu i urinu. On nema utjecaja na biosintezu purina. Povećana razina ksantina i hipoksantina u urinu ne dovodi do nefrolitijaze. Liječenje se započinje s 100 mg dnevno i može se penjati do 300 mg/dan, u nekoliko doza ili u jednoj dozi, uz monitoriranje nivoa mokraćne kiseline u urinu. Alopurinol se najbolje podnosi kada se uzima nakon jela.
Inhibitori ureaze
Koriste se u liječenju struvitnih kamenaca. Tu spada acetohidroksamična kiselina koja povratno inaktivira bakterijsku ureazu, smanjuje nivo amonijaka u urinu i posljedično zakiseljuje urin. Koristi se u dodatnom liječenju bolesnika s kroničnim infekcijama urotrakta bakterijama koje imaju ureazu i koji imaju struvitne kamence. Najbolji rezultati postižu se nakon odstranjenja kamenaca kao profilaksa. Daje se 250 mg 3-4x dnevno (maksimalna doza 10-15 mg/kg/dan).
Prevencija cistinskih kamenaca
Konzervativne mjere, kao uvećan unos tekućine i alkalizacija urina, u pravilu nisu dovoljne za kontrolu cistinskih kamenaca. Od lijekova se koristi D-penicilamin. On smanjuje količinu urinskog cistina. Topivost cistina ovisi o pH (raste s povećanjem pH urina). D-penicilamin je relativno toksičan lijek (oštećuje jetra, bubrege i koštanu srž). Početna je doza 250 mg dnevno, podijeljena u 3-4 doze, a može se povećati sve do 2 grama/dnevno (uz mjerenje cistina u urinu). Uz penicilamin treba uzimati i piridoksin (vitamin B6), i to 25-50 mg/dan. Merkaptopropionilglicin se bolje podnosi od penicilamina. On se veže za cistin i s njime tvori topivi kompleks. Time se može usporiti stvaranje novog kamenca. Doza se titrira ovisno o vrijednosti cistina u 24-satnom urinu. Početna je doza 200-300 mg 3x dnevno, i to jedan sat prije ili 2 sata poslije jela. Nuspojave nisu rijetke: temperatura, mučnina, povraćanje, osip, lupus like sindrom, smanjen osjet i različiti hematološki poremećaji.
Tvari za otapanje kamenaca
Efikasnost tih tvari ovisi o površini kamenca, tipu kamenca, volumenu irigacijskog sredstva i načinu na koji se primjenjuje.
Najčešće se koriste peroralni alkalizirajući agensi, uključujući natrijev i kalijev bikarbonat i kalij-citrat. Treba biti oprezan u davanju tih sredstava u bolesnika sa zatajenjem srca i bubrega. Funkcija je citrata u tome što se on metabolizira u bikarbonat. Sok od naranče također alkalizira urin. Intravenska alkalizacija postiže se s 1/6 molarnom otopinom natrij-laktata.
Antibiotici
Antibiotici se daju za liječenje urinarne infekcije. U pravilu, u svih bolesnika treba uzeti sediment urina. Ako se u njemu nađu bakterije i/ili leukociti, potrebno je učiniti urinokulturu i na osnovi antibiograma dati odgovarajući antibiotik. S antibiotskom terapijom treba obvezno započeti prije kirurškog liječenja.
Analgetici
Liječenje boli treba započeti jednim od nesteroidnih antireumatika, a najčešće diklofenakom. Od morfijskih preparata koristi se petidin.
 
 
Operacijsko liječenje i minimalno invazivno (instrumentacijsko) liječenje kamenaca bubrega i mokraćovoda
 
Klasična operacija kamenaca u bubregu i mokraćovodu (nefrolitotomija, ureterolitotomija) nekada je bila jedina metoda liječenja kamenaca. I danas se primjenjuje, ali samo u bolesnika u kojih ni jednu od minimalno invazivnih metoda nije moguće koristiti.

Ureteroskopija s litotripsijom (razbijanjem) kamenaca (URS litotripsija) metoda je kojom se u općoj anesteziji, pod kontrolom monitora, uvađa optički instrument (ureteroskop) kroz mokraćnu cijev i mokraćni mjehur u mokraćovod i prikaže kamenac. Jednom od metoda razbijanja kamenaca (mehanički, ultrazvuk, elektrohidraulika ili Lithoclast) kamenac se usitni, a njegovi dijelovi postupno vade iz mokraćovoda. Nakon razbijanja kamenaca moguće je u mokraćovod postaviti posebne katetere (sonde) koji omogućavaju urednu funkciju bubrega. Sonde se potom ambulantno uklanjaju. Prednost je te metode u znatno bržem oporavku bolesnika (ako operacija protekne bez komplikacija, bolesnik sljedeći dan može napustiti bolnicu).

Perkutana nefrolitotomija (PNL-razbijanje kamenaca u bubregu) metoda je kojom se u općoj anesteziji kroz maleni (cca 2cm) rez u području slabine pristupa posebnim optičkim instrumentom (nefroskop) u kanalni sustav bubrega. Pod kontrolom oka, ultrazvuka i rendgenskih zraka, kamenac se usitnjava istim metodama prikazanim kod ureteroskopskog razbijanja (mehanički, ultrazvuk, elekrohidraulika, Lithoclast). Usitnjeni dijelovi izvlače se kroz radni instrument izvan tijela. Ako je postoperacijski tijek uredan, bolesnik 3. dan po zahvatu napušta bolnicu.

Izvantjelesno razbijanje kamenaca ili litotripsija šoknim valovima (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) metoda je koja je od 1982.godine , od kada je uvedena u kliničku primjenu, donijela «revoluciju» u liječenju kamenaca bubrega i mokraćovoda. Naime, postupak razbijanja kamenaca obavlja se ambulantno, nema potrebe za anestezijom te, ako nema komplikacija, bolesnik je vrlo brzo nakon zahvata spreman za uključivanje u uobičajene životne aktivnosti. Princip se temelji na koordinaciji generatora šoknog vala, fokusiranju šoknog vala i lokaliziranju šoknog vala. Njihovu koordinaciju nadgleda kompjutorski program. Generatori su elektrohidraulički, elektromagnetski, piezoelektrični i mikroeksplozivni. Razbijanje kamenaca prati se rendgenskim ili ultrazvučnim aparatima. Princip razbijanja temelji se na emitiranju šoknog vala koji prodire kroz kamenac. Dio vala napreduje prema suprotnoj strani kamenca, a dio se vraća prema novom valu, izazivajući dodatni pritisak koji potpomaže usitnjavanje. Javlja se fenomen kavitacije, pri čemu razlika u pritisku stvara male mjehuriće plina u tekućem mediju, koji su vrlo nestabilni i potpomažu usitnjavanje. Usitnjene dijelove kamenca bolesnik spontano izmokri. Ponekad je potrebno prije litotripsije postaviti bolesniku tzv. «Double J» endoprotezu u mokraćovod, da ga usitnjeni komadi kamenca ne začepe i onemoguće normalan prolazak mokraće do mokraćnog mjehura.

 
 
ZAKLJUČIMO
 
Urolitijaza je i dalje značajan klinički problem, čija etiopatogeneza nije do kraja razjašnjena. Preventivnim mjerama može se utjecati na pojavu urolitijaze te smanjiti broj ponovnog pojavljivanja kamenaca.
Svi navedeni kirurški oblici liječenja kamenaca u bubregu i mokraćovodu imaju svoje prednosti i mane te niti jedan nije isključiv u odnosu na drugi i međusobno se nadopunjuju. Pri odabiru načina liječenja potrebno je imati individualni pristup svakom bolesniku jer položaj, oblik i sastav kamenca, ali i izgled kanalnog sustava te opće stanje bolesnika, moguće druge bolesti ili anomalije i te kako utječu na izbor načina liječenja.
 
 
Mr.sc. Vladimir Mozetič, dr.med. Mr.sc. Dean Markić, dr.med.