Hemofilija
 
KVALITETAN ŽIVOT BEZ STRAHA
 
Hemofilija je bolest krvi koja nastaje zbog urođenog nedostatka ili smanjene aktivnosti tzv. čimbenika zgrušavanja. Čimbenici zgrušavanja su proteini u krvi koji sudjeluju u stvaranju ugruška. Postoji najmanje 14 čimbenika zgrušavanja koji, da bi se formirao ugrušak, moraju djelovati zajednički i vrlo precizno. Ako jedan od tih čimbenika nedostaje ili mu je poremećena funkcija, rezultat je abnormalno krvarenje.
 
 
Najčešći je oblik hemofilije (80% svih slučajeva) hemofilija A ili klasična hemofilija, koja nastaje zbog nedostatka/defekta čimbenika VIII (osam), poznatog i pod nazivom antihemofilni čimbenik ili antihemofilni globulin. Drugi je po učestalosti oblik hemofilije hemofilija B, koja nastaje zbog nedostatka drugog proteina potrebnog za zgrušavanje, čimbenika IX (devet). Hemofilija B često se naziva Christmasova bolest (Stephen Christmas bio je engleski dječak kod kojega je ta bolest prvi put opisana).
 
 
Povijest hemofilije
 
Prvi zapisi o hemofiliji stari su više od 1800 godina i potječu iz Talmuda. U 2. stoljeću naše ere židovski vjerski vođe - rabini donijeli su zakon kojim se zabranjuje obrezivanje dječaka čije je dvoje starije braće iskrvarilo prilikom tog obreda. Suvremeno razumijevanje hemofilije potječe iz 19. stoljeća, kada je američki liječnik John C. Otto opisao bolest kao prirođeni poremećaj krvarenja koji zdrave majke prenose na svoje sinove. Konačno, 1840. godine londonski liječnik Samuel Lane pretpostavio je da je uzrok bolesti nedostatak neke tvari u krvi. Da bi potvrdio svoju pretpostavku, primijenio je prvu transfuziju krvi zdrave žene dječaku s hemofilijom koji je jako krvario nakon operacije oka – i krvarenje je prestalo.
 
 
Hemofilija u kraljevskim obiteljima
 
U povijesti je najslavnija obitelj s hemofilijom obitelj engleske kraljice Viktorije (1819.-1901.). Kraljica Viktorija bila je prvi spontani prenositelj gena, a kako je u to vrijeme bilo pravilo da se prinčevi i princeze na europskim dvorovima žene međusobno, hemofilija se prenijela u rusku, njemačku i španjolsku kraljevsku obitelj. Zasigurno najpoznatiji dječak s hemofilijom bio je ruski carević Aleksej, sin Viktorijine unuke Aleksandre i ruskog cara Nikolaja. Nakon što su bezuspješno isprobali različita liječenja i liječnike, car i carica angažirali su svećenika Rasputina da pomogne Alekseju. Upravo je Rasputin, koji je liječio Alekseja hipnozama i bio sve utjecajniji, uzrokovao pad carske obitelji Romanov i početak ruske revolucije. I tako je hemofilija promijenila povijest svijeta!
Predrasuda je, međutim, da je hemofilija «kraljevska» bolest. Ta bolest ima jednaku učestalost među bogatima i siromašnima, u svim rasama i etničkim skupinama i na svim kontinentima. Učestalost hemofilije A otprilike je 1 na 5 000 muške novorođenčadi. Hemofilija B javlja se u 1 na 30 000 muške novorođenčadi.
 
 
Što uzrokuje hemofiliju
 
Hemofilija nije zarazna, ona se nasljeđuje. Ljudi koji imaju hemofiliju rođeni su s njom. Hemofilija je uzrokovana mutacijom, tj. promjenom genetskog materijala na X kromosomu. Svaka osoba ima 23 para kromosoma. Dvadeset treći par kromosoma spolni su kromosomi (X ili Y). Djevojčica (XX) nasljeđuje jedan X kromosom od majke i jedan X kromosom od oca. Dječak (XY) nasljeđuje X kromosom od majke i Y kromosom od oca. Gen koji uzrokuje hemofiliju smješten je na X kromosomu (Xh). Zbog takvog načina nasljeđivanja, vezanog za X kromosom, hemofiličari su u pravilu muškarci, a žene obolijevaju samo izuzetno.
Nosilac (engl. carrier) je ženska osoba koja može prenijeti gen za hemofiliju na svoju djecu. Ako je majka nosilac (XhX), polovica njenih sinova bit će bolesna, a polovica zdrava; polovica kćeri bit će nositelji bolesnog gena, a polovica zdrava, ovisno o tome da li su od majke dobili X kromosom s genom za hemofiliju (Xh) ili normalan X. Sinovi oca-hemofiličara neće naslijediti hemofiliju jer od oca dobivaju zdravi Y kromosom. Kćeri oca-hemofiličara obvezni su nosioci bolesnog gena jer od oca dobivaju Xh kromosom. Izuzetno rijetko, ako je otac hemofiličar, a majka nosilac, može se roditi djevojčica s hemofilijom (XhXh).
Ponekad se u obitelji, u kojoj prethodno nije bilo oboljelih, rodi dječak s hemofilijom. Tada se radi o novoj mutaciji na X kromosomu. Ta tzv. spontana mutacija javlja se u trećini svih slučajeva hemofilije.
 
 
Koji su znaci hemofilije
 
Hemofilija A i B klinički se ne razlikuju. Kada se dječak s hemofilijom ozlijedi, on ne krvari brže od zdravih dječaka, ali krvari puno duže. Većina dječaka nema krvarenja sve dok ne počnu puzati ili ustajati na noge, ili pak prime intramuskularnu injekciju radi cijepljenja. Najčešći su simptomi bolesti krvarenja u zglobove i mišiće. Osnovni su znaci krvarenja bolnost, otok, toplina i smanjena pokretljivost zahvaćenog zgloba ili mišića. Mlađa djeca mogu krvariti iz usne šupljine prilikom izbijanja ili ispadanja zuba i ugriza za jezik. Djeca s hemofilijom mogu imati po tijelu puno modrica različite veličine. Krvarenja u unutarnje organe rijetka su, a najopasnije je krvarenje u mozak.
Prema težini bolesti i količini (nivou) čimbenika zgrušavanja u krvi, razlikujemo tri stupnja hemofilije – blagi, umjereni i teški.
- Ljudi s blagom hemofilijom imaju nivo čimbenika VIII ili IX 5% do 50% normalne vrijednosti. Oni obično krvare samo nakon jačih ozljeda ili operacije. Često se blaga hemofilija ne otkrije sve dok zbog traume, operativnog zahvata ili vađenja zubi ne nastupi neuobičajeno krvarenje. Ponekad se ta prva epizoda krvarenja javlja tek u odrasloj dobi.
- Ljudi s umjerenom hemofilijom imaju nivo čimbenika zgrušavanja 1% do 5% normalne vrijednosti. Oni mogu obilno krvariti nakon ozljeda ili operacije, ali mogu krvariti i bez jasnog uzroka. Ta se krvarenja nazivaju spontanim krvarenjima.
- Ljudi s teškom hemofilijom imaju nivo čimbenika zgrušavanja manji od 1%. Oni obilno krvare već nakon minimalne traume ili operacije, a vrlo često imaju spontana krvarenja, tipično u velike zglobove i mišiće.
 
 
Težina hemofilije tijekom života
 
Težina hemofilije ne mijenja se tijekom života u jedne osobe. Razlog je taj što je nivo čimbenika zgrušavanja uzrokovan mutacijom gena u dotične osobe. Genska mutacija u stanicama tijekom cijelog života ostaje ista, dakle stanice ne mogu proizvoditi čimbenik zgrušavanja ni u djetinjstvu niti kasnije. Jedini je izuzetak vrlo rijetka vrsta hemofilije B, zvana hemofilija B Leiden, kod koje nivo čimbenika IX raste s hormonskim promjenama u pubertetu. Stoga dječaci s tom bolesti najčešće nemaju u odrasloj dobi poremećaj krvarenja. Oni, međutim, mogu prenijeti gen za hemofiliju na svoje kćeri.
 
 
Liječenje
 
Osnova je liječenja davanje gotovih koncentrata čimbenika zgrušavanja u količini dovoljnoj da se zaustavi krvarenje. Koncentrat čimbenika zgrušavanja (tzv. «faktor») suhi je prašak koji se miješa s vodom za otapanje i daje u venu (intravenska injekcija). Količina koju je potrebno injicirati ovisi o tjelesnoj težini bolesnika te o vrsti i opsegu krvarenja. Postoje dvije vrste faktora: faktor dobiven iz plazme dobrovoljnih davalaca krvi (plazma-derivirani) i rekombinantni, napravljen u laboratoriju. Budući da ne sadrži ljudsku krv, rekombinantni faktor puno je sigurniji jer je eliminiran rizik prijenosa virusa. Stoga je rekombinantni faktor lijek izbora u liječenju hemofilije.
U početnim krvarenjima faktor se najčešće daje u bolničkim uvjetima. Potrebno je imati na umu da faktor treba dati čim dođe do krvarenja. Zato je neobično važna rana edukacija roditelja za davanje faktora u kućnim uvjetima, tzv. kućna terapija (engl. home therapy). Većina roditelja smatra kućnu terapiju brzim i laganim načinom liječenja djeteta s čestim krvarenjima. Štoviše, najveći broj djece-hemofiličara na kućnoj terapiji nauči sam sebi davati infuzije faktora.
 
 
Gdje se liječe djeca s hemofilijom
 
U razvijenim zemljama zdravstvena skrb djece s hemofilijom provodi se u centraliziranim jedinicama – centrima za hemofiliju, u kojima rade stručnjaci raznih profila: pedijatrijski hematolog, medicinska sestra, fizijatar, fizioterapeut, ortoped, stomatolog, psiholog i socijalni radnik. Roditelj i mali bolesnik također su aktivni članovi medicinskog tima.
Liječenje se provodi na dva načina: kada se pojavi krvarenje – to je tzv. liječenje na zahtjev («on demand»), ili da se spriječi pojava krvarenja – to je tzv. profilaktičko liječenje. Profilaktičkim davanjem faktora kod dječaka s teškim oblikom hemofilije sprječavaju se ili znatno smanjuju spontana krvarenja, a time i trajna oštećenja zglobova. Profilaksa obično započinje nakon prvog krvarenja u zglob (prva ili druga godina života), a prekida se s dvadesetak godina, odnosno po završetku rasta i razvoja.
 
 
Bavljenje sportom
 
Dječacima je potrebno puno vježbanja i sporta. Redovita tjelesna aktivnost jača mišiće i zaštićuje zglobove, što smanjuje rizik spontanih krvarenja. Aktivnosti koje se preporučuju djeci s hemofilijom jesu plivanje, vožnja biciklom, šetanje, trčanje, tenis, plesanje, jedrenje, kuglanje. Većina stručnjaka preporuča izbjegavanje kontaktnih sportova zbog rizika ozljede glave ili trbušnih organa.
 
 
Tko treba znati da vaš dječak boluje od hemofilije
 
To treba znati svatko tko sudjeluje u odrastanju vašeg djeteta: žena za čuvanje u kući, teta u vrtiću, učitelj, bake i djedovi itd. Ljudi koji brinu o vašem djetetu trebaju znati što je hemofilija i što trebaju učiniti ako dođe do krvarenja. Provjerite da li znaju kako u svakom trenutku mogu doći do vas ili do vašeg liječnika. Ako počnete otvoreno pričati o bolesti svog djeteta, vjerojatno ćete primijetiti različite reakcije okoline. Neki će se ljudi bojati. Neki će pak misliti da se oni ili njihova djeca mogu zaraziti. Najveći dio ljudi prestrašit će se da vaše dijete može iskrvariti u nekoliko minuta ako se poreže. Vi i vaše dijete možete pomoći ljudima da nauče istinu o hemofiliji.

Da li je hemofilija izlječiva
Ne još, ali nova dostignuća najvjerojatnije će učiniti izlječenje mogućim u idućih 10 godina. Hemofilija je, naime, idealna bolest za gensku terapiju jer već samo mali porast nivoa čimbenika zgrušavanja na 1-2% normalne aktivnosti dramatično smanjuje učestalost i opseg krvarenja. Istraživači pronalaze načine da ubace normalan gen za čimbenike zgrušavanja u stanice bolesnika s hemofilijom, tako da ih organizam može sam proizvoditi. Još ne znamo koliko dugo može novi gen proizvoditi čimbenike zgrušavanja i da li će biti potrebno ponavljati postupak ubacivanja gena. S trenutnom tehnologijom genska terapija ne zamjenjuje bolestan gen na X kromosomu pa ne može niti spriječiti nasljeđivanje hemofilije. Upravo je krajnji cilj liječenja korekcija molekularnog defekta na genu za hemofiliju.

 
 
Prof.dr.sc. prim. Jelena Roganović, dr. med.