Primjena lijekova u osoba starije dobi
 
JESAM LI DANAS POPIO LIJEK
 
Starijom životnom dobi smatra se dob iznad 65 godina iako će se, s obzirom na općenito starenje populacije razvijenog svijeta, ta granica i pomaknuti. Starenje sa sobom nosi promjene u radu mnogih organskih sustava, npr. smanjenu funkciju srca, pluća, bubrega, mozga, degenerativne promjene zglobova i sl. Osobe starije životne dobi uzimaju najviše lijekova i taj dio populacije troši 20-30% ukupne količine lijekova.
 
 
Danas najčešći zdravstveni problem, kronične bolesti koje su posljedica suvremenog načina života, kao npr. visoki krvni tlak, šećerna bolest i zatajenje srca, najčešće su upravo u starijih osoba. Nerijetko jedna osoba starije životne dobi boluje od nekoliko kroničnih bolesti i problem nastaje kada, posjećujući više specijalista, od svakoga dobije preporuku za uzimanje po nekoliko lijekova. Ponekad jedna osoba uzima i deset lijekova istovremeno, što vrtoglavo povećava mogućnost nastanka nuspojava i interakcija lijekova. Problem polipragmazije, odnosno uzimanja velikog broja lijekova istovremeno, često pokušava riješiti sam pacijent i sam prestane uzimati određene lijekove prema vlastitom nahođenju. To je vrlo opasno jer se često dogodi da ukine one najvažnije, a nastavi uzimati one manje važne lijekove, bez kojih bi mogao!
 
 
Jedan protiv drugoga
 
Interakcije lijekova promjene su učinka jednog lijeka (povećanje ili smanjenje) kada istovremeno dajemo neki drugi lijek. Npr. ako osoba koja uzima lijek protiv zgrušavanja krvi pod nazivom varfarin (Marivarin®), istovremeno uzme i acetilsalicilnu kiselinu (Aspirin®, Andol®), povećava se vjerojatnost nastanka krvarenja, koja je inače moguća nuspojava varfarina, i to čak 10 puta! Ako osoba uzima nekoliko lijekova, velika je vjerojatnost da će oni različito djelovati jedan na drugoga i možda promijeniti učinak. Tako npr., ako osoba uzima istovremeno dva lijeka, vjerojatnost interakcija je 6%, a ako uzima osam lijekova, tada je vjerojatnost interakcija čak 100%!
Nuspojava lijeka svaka je neželjena štetna reakcija na lijek koji je primijenjen u pravoj indikaciji i dozi, a svaka primjena lijeka, pa makar se radilo i o jednoj tableti, nosi rizik nastanka neke nuspojave. Prema nekim podacima, čak 15% hospitalizacija starijih osoba posljedica je nuspojava lijekova. Pet skupina lijekova, najčešće odgovornih za nuspojave u starijih, jesu diuretici, glikozidi digitalisa, antidepresivi, analgetici i lijekovi za smanjenje krvnoga tlaka.
Nuspojave lijekova javljaju se u starijih osoba češće iz više razloga. Jedan je razlog promjena apsorpcije, razgradnje ili eliminacije lijeka u organizmu starije osobe, pa bi starije osobe trebalo liječiti nižim dozama lijekova od onih koji se daju mlađoj populaciji. Drugi je razlog i taj što ciljna tkiva starije osobe drukčije reagiraju na lijek i često su osjetljivija, kao npr. kod nekih lijekova koji liječe psihičke tegobe, pa mogu reagirati neželjenom reakcijom i na uobičajenu dozu lijeka. Tkiva mogu biti i smanjeno osjetljiva na lijek, kao što je to u slučaju tzv. beta - blokatora (atenolol, metoprolol, bisoprolol). Treći razlog je broj lijekova koji neka osoba uzima. Učestalost nuspojava u starije osobe koja uzima jedan lijek je oko 10%, a u onih koji uzimaju šest lijekova istovremeno je oko 30%!
 
 
Bolest ili nuspojava
 
Kada se pojave nuspojave lijekova, ponekad postoji i začarani krug kada nuspojavu protumačimo novom bolešću, pa je počnemo liječiti sljedećim lijekom. Npr., kod primjene nekih analgetika, kao što su diklofenak, ibuprofen, naklofen ili piroksikam, može se povisiti krvni tlak, što se onda može protumačiti kao hipertenzija i počne se liječiti lijekom protiv povišenog krvnog tlaka. Primjena tih istih analgetika može oštetiti želučanu sluznicu, bolesnika počnemo liječiti lijekovima kao što su ranitidin ili famotidin koji trebaju izliječiti čir ili oštećenu sluznicu, a istovremeno u starijih osoba mogu izazvati halucinacije. Takve halucinacije, koje su nuspojave lijeka, mogu se pogrešno protumačiti kao psihička bolest i započeti liječiti snažnim lijekovima za psihoze, kao npr. haloperidolom (Haldol®).
Veliki postotak bolesnika starije životne dobi ne uzima lijekove prema preporučenom režimu. Ta nesuradljivost može biti svjesna ili nesvjesna, a smatra se da je prisutna u trećine do polovice bolesnika starije dobi. Svjesna je obično posljedica straha od nuspojava ili razmišljanje da lijek neće biti od velike koristi. Strah od nuspojava zasigurno će se smanjiti nakon razgovora s liječnikom, kojeg svaki pacijent treba zamoliti da mu navede koje su najčešće nuspojave koje lijek može izazvati. Ponekad su upute o lijeku preopširne za pacijenta jer proizvođač mora navesti sve nuspojave koje se mogu dogoditi, pa i one koje se dogode vrlo rijetko, što nerijetko izaziva veliki strah u bolesnika i razmišljanje kako je riječ o jako opasnom lijeku. Razgovor s liječnikom trebao bi, osobito kada se lijek primjenjuje prvi put, razjasniti korist od lijeka za bolesnika. Kada bolesnik svjesno ne uzima lijek prema preporučenoj shemi, obično uzima manju dozu od potrebne ili lijek jednostavno prestane uzimati.
 
 
Nisam dobro čuo
 
Nesvjesna nesuradljivost nastaje kada bolesnik jednostavno ne razumije kako uzeti lijek. Možda nije razumio preporuke svoga liječnika zbog lošeg sluha ili pamćenja, a u objašnjenju kako uzeti lijek ključna je uloga liječnika obiteljske medicine i farmaceuta. Pogrešno uzimanje lijeka najčešće nastaje kada bolesnik počne uzimati neki novi lijek ili kada je režim uzimanja lijeka prekompliciran (npr. više puta dnevno, ili kada se tijekom nekoliko dana doza mora postupno povećavati). Za starijeg bolesnika idealan je lijek koji se daje u jednoj dnevnoj dozi. Velik je i problem prilikom hospitalizacije, kada se bolesniku ukinu neki lijekovi koje je do tada uzimao i nakon otpusta kući uvedu neki novi. Često se zna dogoditi da pacijent bude zbunjen te nastavlja uzimati i jedne i druge lijekove.
Vrlo je važan problem i uzimanje čitavog niza preparata i lijekova mimo onih propisanih. Tri četvrtine starijih osoba uzima na svoju ruku različite preparate ili lijekove, i u SAD-u, primjerice, uzimaju dva do četiri takva pripravka dnevno. Tu moramo razlikovati uzimanje lijekova dokazanog učinka i raznih preparata, npr. biljnih, koji nemaju dokazani učinak. I jedni i drugi mogu dovesti do nuspojava, ali i interakcija s drugim bolesnikovim lijekovima.
Od «pravih» lijekova koje bolesnik na svoju ruku uzima, vrlo su česti razni lijekovi protiv bolova (čije smo nuspojave naveli), razni lijekovi za smirenje i spavanje (koji se ne mogu dobiti bez recepta, ali ih bolesnici nabavljaju od susjeda, prijatelja i sl.), laksativi, tj. lijekovi protiv zatvora, koje uzima 1/3 do 1 starijih, od kojih mnogi nemaju zatvor!
Preparate nedovoljno dokazanog učinka stariji obično uzimaju za «bolju cirkulaciju», za poboljšanje intelektualnih funkcija i pamćenja, za probleme sa zglobovima i sl. Ono što valja decidirano reći jest da ne postoji lijek koji može poboljšati cirkulaciju u području mozga. Izuzetak je Aspirin®, odnosno Andol® u malim dozama, koji sprječava prekomjerno zgrušavanje krvi, tj. agregaciju trombocita, i s pravom ga uzimaju mnogi bolesnici jer smanjuje mogućnost nastanka infarkta miokarda ili ishemijskog moždanog udara. Ne postoji niti lijek koji može vratiti, zbog starenja oslabljenu, intelektualnu funkciju. Lijekovi kao što su betahistin (Urutal®, Betaserc®) ili cinarizin (Cinarizin®, Stugeron®) imaju određeni učinak kod vrtoglavice zbog određenih bolesti unutrašnjeg uha, a vrlo skroman učinak u liječenju vrtoglavice drugog uzroka. Također spadaju među lijekove za koje se pogrešno misli da mogu poboljšati moždanu cirkulaciju. Gingko biloba pripravak je za koji nemamo odgovarajućih dokaza da je djelotvoran, a neopravdano često se primjenjuje za «bolju cirkulaciju» i «bolje pamćenje». Taj preparat može, pak, povećati rizik krvarenja kod osoba koje istovremeno uzimaju varfarin (Marivarin®) ili acetilsalicilnu kiselinu (Andol®, Aspirin®). Gospina trava, biljni pripravak koji se koristi zbog simptoma depresije, može stupiti u interakcije s mnogim lijekovima i smanjiti im učinak! Uzimanje raznih multivitaminskih preparata također nije potrebno u osoba koje se normalno hrane. Tu posebno možemo naglasiti često preporučani vitamin E, koji je u brojnim novim studijama pokazao da nema nikakav učinak niti kod kardiovaskularnih bolesti niti kod demencije, tj. smanjene intelektualne funkcije. Ne treba zanemariti niti financijski aspekt: nije potrebno da osobe starije životne dobi, koje su često skromnog imovinskog stanja, uzimaju skupe preparate koji im ne mogu pomoći. Budući da je nemoguće dotaknuti se svih skupina lijekova, navest ćemo neke najvažnije i ono što bi starijoj osobi, koja ih uzima, bilo korisno znati.
 
 
Analgetici
 
Svaka starija osoba ima potrebu za povremenim uzimanjem lijeka koji će ublažiti bol, koja je obično «reumatske» prirode. Najčešće se propisuju diklofenak (Voltaren®), ibuprofen (Brufen®, Ibuprofen®), naproksen (Naprosyn®) i piroksikam (Lubor®), a to su lijekovi koje nazivamo i «nesteroidnim protuupalnim lijekovima». Oni imaju neke identične nuspojave.
1. Mogu izazvati oštećenje sluznice probavnog sustava i krvarenje, osobito kod početka liječenja i kod povećanja doze. Te lijekove ne smije se nikada uzeti natašte, već samo nakon obroka. Ne treba ih uzimati onda kada osoba nema bolove, već samo po potrebi, odnosno kad nastupe jači bolovi. Neki bolesnici ih, ne znajući, uzimaju npr. dva puta dnevno svaki dan jer misle da ih treba uzimati poput lijekova za liječenje povišenog krvnog tlaka. Piroksikam (Lubor®) nema mjesta u liječenju starijih osoba jer ima najveći rizik za nastanak krvarenja i oštećenja sluznice i predugo se zadržava u organizmu. Ibuprofen (Ibuprofen®, Brufen®) ima manji rizik tih nuspojava, kraće se zadržava u organizmu i lijek je izbora za liječenje starijih osoba, po mogućnosti u dnevnoj dozi manjoj od 1800 mg.
2. Svi ti lijekovi mogu izazvati pojačano nakupljanje tekućine u organizmu i na taj način povećati krvni tlak i otežati njegovo liječenje, ili pogoršati zatajenje srca u osoba koje od njega boluju.
3. Ti lijekovi mogu ponekad dovesti i do zatajenja bubrega, osobito u bolesnika koji imaju cirozu jetre, zatajenje srca ili već oštećen rad bubrega.
Lijek indometacin (Indometacin®) također pripada u tu skupinu lijekova, a kod starijih osoba ne smije se primjenjivati jer može izazvati halucinacije, konfuziju i slično.
Lijek paracetamol (Lupocet®, Plicet®, Panadon,® Daleron®, Lekadol® i dr) ima drukčiji način djelovanja i ne izaziva smetnje probavnog trakta kao do sada nabrojeni lijekovi. Kod blažih reumatskih bolova najbolji je izbor, u maksimalnoj dnevnoj dozi od 4000 mg (maksimalno ukupno 8 tableta od 500 mg). Trajanje učinka mu je 4 do 6 sati. Ni taj lijek, međutim, nije bez mana. Prevelika doza lijeka može izazvati teško oštećenje jetara!
 
 
Lijekovi za liječenje psihičkih bolesti
 
Benzodiazepini - na našem se tržištu nalazi velik broj lijekova iz te skupine, a koriste se za smirenje, smanjenje tjeskobe i kod nesanice. To su npr. diazepam (Apaurin®, Normabel®), lorazepam (Lorsilan®), bromazepam (Lekotam®, Lexaurin®), oksazepam (Praxiten®, Oksazepam®) i alprazolam (Xanax®, Helex®, Misar®). Najveći je problem što ih većina bolesnika, pa i onih starije dobi, uzima predugo, što uzrokuje psihičku i tjelesnu ovisnost, ali i stvaranje tolerancije, pa nakon nekog vremena lijek gubi svoj učinak. Trebalo bi ih propisivati za kratkotrajno liječenje spomenutih psihičkih tegoba. Prema nekim podacima, kod liječenja nesanice dulje od 30 dana počinje se gubiti djelovanje tih lijekova. Od tih lijekova u starijih osoba treba izbjegavati one koji se predugo zadržavaju u organizmu, a to je u ovom slučaju diazepam, jer je povećana toksičnost pa dolazi do pospanosti, poremećaja pamćenja i poremećaja ravnoteže s većim rizikom pada i lomova kosti! Dakle, Apaurin ili Normabel NE u starijih osoba! Iz te skupine valja izabrati neki od lijekova koji kraće djeluju - lorazepam, oksazepam ili alprazolam. Antidepresivi – ovdje razlikujemo stariju vrstu tih lijekova, koje nazivamo tricikličkim antidepresivima (npr. amitriptilin – Amyzol®), i noviju vrstu, tzv selektivne inhibitore pohrane serotonina (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, paroksetin, citolopram i escitalopram) koji se kod nas nalaze na tržištu pod raznim zaštićenim imenima. Generalno rečeno, ta novija vrsta je liječenje izbora u depresiji starijih osoba. Stariji antidepresiv Amyzol® kod starijih osoba može izazvati nuspojave, kao što su smetnje vida, suhoća usta i konfuzija. Obje vrste antidepresiva mogu izazvati povećan rizik padova u starijih.
 
 
Nadomjesci kalija
 
Zbog važnosti, spomenut ćemo i preparate kalija (Kalij klorid®, Kalinor®), koje moraju uzimati osobe koje uzimaju neke diuretike, kao što je npr. furosemid (jer furosemid smanjuje razinu kalija u krvi). Razinu kalija potrebno je s vremena na vrijeme prekontrolirati, jer mora biti točno unutar određenog raspona, inače može loše djelovati na rad srca i krvnih žila. Nadležni će liječnik sam procijeniti treba li bolesnik ili ne uzimati nadoknadu kalija, jer ona možda neće biti potrebna ako bolesnik uzima istovremeno ACE inhibitore, koji se koriste u liječenju povišenog krvnog tlaka i nekih bolesti srca. U praksi sam imala prilike vidjeti bolesnika starije životne dobi koji nije razumio upute svoga liječnika i koji je, nakon prestanka uzimanja furosemida, nastavio uzimati nadoknadu kalija uz ACE inhibitor. Nakon vrlo kratkog vremena vrijednost kalija popela mu se na blizu 8 mmol/l, koja ga je životno ugrožavala i samo ga je hitna dijaliza spasila od smrtnog ishoda!

U zaključku možemo reći kako je u liječenju starijih osoba potrebno koristiti isključivo dokazano učinkovite lijekove, koji imaju poznate nuspojave. Starijem je bolesniku potrebno brižljivo, usmeno i pismeno, navesti svrhu i način uzimanja lijekova i svaki bi liječnik trebao tome posvetiti dovoljno vremena. Stariji bolesnici trebaju uzimati što manje preparata nedokazane učinkovitosti te ne bi trebali uzimati ili ukidati lijekove samoinicijativno. Prevelik broj lijekova koje bolesnici uzimaju najveći je problem liječenja starijih osoba. U idealnim uvjetima, bolesnik ne bi trebao uzimati više od tri lijeka istovremeno, ali, budući da je to ponekad nemoguće, treba težiti tome da taj broj bude čim manji, tj. da ne prelazi broj od pet do šest lijekova.

 
 
Suzana Mimica Matanović, dr.med.