Humani papiloma virus (HPV) i rak vrata maternice
 
SVAKA JE OSOBA DOBAR DOMAĆIN
 
Rak vrata maternice važan je javnozdravstveni problem kod žena. Više je razloga za zabrinutost žena u cijelom svijetu, pa tako i u Hrvatskoj, a jedan je od njih da ne postoji dobna granica za infekciju HPV–om, čega svaka žena treba biti svjesna.
 
 
Do 50% svih spolno aktivnih žena tijekom života zarazit će se onkogenim HPV, a u Europi svakih 18 minuta od raka vrata maternice umre jedna žena. Nadalje:
- HPV ne bira mlađe, starije, visoke, niske, plavuše ili brinete...,
- u Hrvatskoj se svake godine bilježi oko 500 novootkrivenih karcinoma vrata maternice, a godišnje 200 žena umre od te bolesti,
- u Europskoj uniji 60.000 žena svake godine oboli od raka vrata maternice, a 30.000 ih umre od te bolesti,
- osjetljivost konvencionalnog PAPA-obriska upitna je (20-40 % lažno negativnih rezultata),
- 55 – 65% žena nije imalo PAPA-obrisak u razdoblju duljem od 3 godine,
- 30 – 40% žena ima PAPA-obrisak u razdoblju kraćem od 3 godine,
- bolest je obično asimptomatska,
- može doći do novih i ponovnih infekcija onkogenim HPV- om,
prije spolnog kontakta učestalost infekcije je zanemariva,
- najveći je postotak učestalosti CIN III (carcinoma in situ) u žena u dobi između 25 i 29 godina,
-invazivni rak vrata maternice obično se razvija kod žena od 40. do 50. godine života.
 
 
 

Uzroci raka vrata maternice
Rak vrata maternice uzrokuju određeni tipovi humanog papiloma virusa (HPV). Postoji više od sto tipova HPV-a, a oko petnaestak ih može izazvati promjene stanica vrata maternice, koje se mogu razviti u rak vrata maternice. Označavaju se brojevima. Neki od tih brojeva iz skupine su virusa niskog, a neki visokog rizika. Kod većine žena zaraženih HPV-om infekcija će nestati sama od sebe u razdoblju od 6 do 24 mjeseca. Međutim, žene kod kojih se to ne dogodi, imat će povećan rizik za razvoj raka vrata maternice.

 


Prijenos i zaštita od infekcije
HPV se uglavnom prenosi tijekom spolnog odnosa i može se prenijeti izravnim dodirom s osobe na osobu, a ne samo tijekom snošaja. Dakle, nužno je shvatiti razliku između pojma spolni put i spolni čin. HPV je vrlo proširen, stoga će većina odraslih u neko doba života biti inficirana.
Iako su barijerna sredstva zaštite (kondomi) učinkovita protiv većine spolno prenosivih infekcija, ona ne nude potpunu zaštitu u slučaju HPV-a, vjerojatno zato što HPV može biti prisutan i na predjelima kože koji nisu zaštićeni. Probir (sekundarna prevencija) i cijepljenje (primarna prevencija) protiv HPV-a pružit će najučinkovitiju zaštitu protiv raka vrata maternice.
Liječenje od genitalnog HPV-a
Postoje lijekovi protiv HPV-a koji uzrokuju genitalne bradavice, no oni nisu djelotvorni protiv tipova HPV-a koji uzrokuju rak vrata maternice. Nasreću, većina HPV-infekcija nestaje sama od sebe u razdoblju od 6 mjeseci do 2 godine, bez ikakvih posljedica. Znači, za sada ne postoji specifično protuvirusno liječenje, to jest, nema specifičnog lijeka, nego se liječenje svodi na dugotrajne i višekratne postupke čiji se rezultati kreću od skromnih do zadovoljavajućih. Česti su recidivi (ponavljanje bolesti) i ne postoji apsolutna terapija izbora. Svaka od spomenutih metoda može uspjeti, a može biti i frustrirajuća za pacijenta i za terapeuta - (citotoksična terapija - Podophyllotoxin; 5-fluoro uracil; Podophyllin; Aldara 5% krema - imunomodulator; Trikloroctena kiselina; Alfa interferon; Cidofovir 1%; kirurške metode - krioterapija i laser te ablativne metode LLETZ i konizacija).
Liječenje se temelji na uklanjanju onih promjena kože i sluznica koje su znak „aktivne“ HPV- infekcije. Tako se sprečava progresija kod bolesnika i mogućnost zaraze drugih osoba. Teorija „vidi i liječi“ pokazala se najboljim načinom prevencije malignih oboljenja vrata maternice. Teorija „vidi i kontroliraj“ također ima smisla, ali kod pacijentica sa samodisciplinom i kod liječnika s oskudnijim dijapazonom terapijskih mogućnosti. Sama činjenica da nema specifičnog lijeka, nego različiti pokušaji liječenja, otvara širok dijapazon mogućnosti – često izloženih sumnji u izlječenje, kako od strane pacijenta, tako i od strane samog terapeuta. Upravo se zbog toga treba pridržavati uputstava ECCA (European Cervical Cancer Association) - Europske udruge za rak vrata maternice, čije su smjernice sadržane u brošurama. Gotovo smo sigurni da HPV obično nestaje u roku od približno 12 mjeseci nakon uspješnog liječenja CIN-a. Stoga se žene, čiji je nalaz HPV-DNA testa negativan, 12 – 18 mjeseci nakon liječenja mogu vratiti rutinskom rasporedu probira (PAPA-test).
Velike nade polažu se u primjenu cjepiva, no multicentrična klinička ispitivanja još su u tijeku. Dosadašnji rezultati ohrabrujući su, treba ih oprezno interpretirati te cijeli program osmisliti i do u detalje razraditi na nacionalnom nivou. Terapeutima i ženama treba dati jasne smjernice kako bi uspjeh bio što veći, a neracionalan i samovoljan pristup s obje strane sveden na minimum. Zalažemo se za interdisciplinaran, sustavan pristup - suradnju ginekologa, citologa, urologa, infektologa, specijalista školske i obiteljske medicine, epidemiologa, mikrobiologa te suvremene laboratorijske dijagnostike. Pacijenti moraju biti informirani, a terapeuti uniformno educirani na nacionalnom nivou. Sustavan pristup, dorada i primjena cjepiva, pozitivno razmišljanje i dobra volja svih zainteresiranih subjekata – svjetla su na kraju tunela...
Muškarci se također moraju uključiti u proces liječenja i sustavno obraditi u okviru ambulanti za spolno prenosive bolesti klinika za kožne i spolne bolesti.

HPV i trudnoća
S obzirom na velik broj tipova HPV-a koji uzrokuju rak vrata maternice, nije poznato imaju li nepovoljan učinak na trudnoću. Ako i imate HPV, nema potrebe mijenjati uobičajeni tijek nadzora trudnoće. Vaš ginekolog odredit će poseban ritam praćenja PAPA-testa i kolposkopija u tijeku trudnoće, a eventualno će se liječenje provesti nakon poroda. Primijećeno je da trudnoća ima nepovoljan učinak na HPV-infekcije, vjerojatno zbog cjelokupnih imunološko-hormonskih te metaboličkih promjena koje zajednički podrazumijevamo pod pojmom «drugo stanje».
Testiranje na HPV
Testiranje na HPV koristi se kako bi se doznalo imate li HPV. Taj podatak pomaže liječniku, a i vama, da se utvrdi rizik od bolesti. Ako nemate HPV, rizik od bolesti je vrlo mali i možete sa sigurnošću dalje redovno obavljati testove probira (PAPA-test).U slučaju da imate HPV, preporuča se dalje praćenje, kako bi se na vrijeme otkrile promijenjene stanice vrata maternice i otklonile prije nego se razviju u rak .
Pri HPV-tipizaciji se, zapravo, određuje onkogeni rizik tipova HPV- a. Tako postoje:
- HPV DNA tipovi niskog rizika: 6 , 11, 30, 42, 43, 44 itd...
- HPV DNA tipovi visokog rizika: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 56 itd...
- HPV DNA tipovi srednjeg rizika: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61 itd...

Treba napomenuti da navedena podjela nije konačna budući da se sustavno otkrivaju i klasificiraju novi tipovi HPV–a.
Kako je HPV jako proširen, ali i kratkog životnog vijeka u mladih žena, HPV–test se ne preporuča raditi sustavno – jednom godišnje u žena mlađih od 30 godina, jer bi se otkrilo previše infekcija, koje će nestati same od sebe, bez ikakvih posljedica.
Hrvatski nacionalni program predviđa i preporuča PAPA-test + HPV DNA-test svake tri godine za sve žene u dobi od 20 – 65 godina. Probir bi se u početku trebao obavljati jednom godišnje. Nakon dva uzastopna negativna PAPA-testa, probir bi se trebao nastaviti svake tri godine. Također se svakoj ženi s abnormalnim nalazom PAPA-testa (ASC – US – abnormalne stanice neodređenog značenja, CIN I, CIN II) treba odmah učiniti HPV DNA-test kako bi se utvrdio stvarni rizik prelaska otkrivene abnormalnosti u rak vrata maternice. U slučaju pozitivnog nalaza HPV visokog rizika, treba odmah učiniti kolposkopiju i biopsiju. Stvarnu težinu promjene procjenjuje patolog, analizom uzorka tkiva uzetog biopsijom. Tako se postavlja konačna dijagnoza i planira liječenje.

Značenje nalaza HPV- testa
U Hrvatskoj se HPV-test uglavnom koristi za praćenje žena čiji PAPA- test upućuje na blage promjene (ASC-US i LSIL). Ako je HPV- test NEGATIVAN, rizik za razvoj raka vrata maternice vrlo je nizak. Savjetuje se ponoviti PAPA- test za godinu dana. Ako je HPV-test POZITIVAN, rizik za razvoj raka vrata maternice veći je i preporučuje se kolposkopija, odnosno pregled vrata maternice povećalom. Ako nađe promjene, ginekolog upućuje ženu na dalje preglede i obradu.

Rak vrata maternice
Rak vrata maternice razvija se u dijelu maternice koji se otvara u rodnicu. Rak nastaje kada se stanice vrata maternice, uz prisustvo virusa visokog rizika i uz oslabljeni imunološki odgovor domaćina, promijene i počnu nekontrolirano rasti. Promjene se, srećom, događaju godinama, od početnih, bezazlenih pa do karcinoma. Sreća je i da se stadiji prije raka lako liječe (ASC-US i CIN- ovi). Međutim, kako ne pokazuju očite znakove bolesti, moguće ih je otkriti samo probirom(PAPA- test).

Testovi probira
Osnova probira (PAPA–testa) jest pronaći promijenjene stanice vrata maternice u ranom stadiju, kada se još mogu lako odstraniti, tako da se ne razviju u rak.
Liječenje uznapredovalog raka vrata maternice puno je teže i manje uspješno.
Da biste obavili PAPA-test, morate se javiti ginekologu, i to u vrijeme kad nemate mjesečnicu. Dva dana prije PAPA-testa izbjegavajte spolne odnose i nemojte koristiti nikakva sredstva ni lijekove za rodnicu. Tijekom kratkotrajnog i bezbolnog ginekološkog pregleda, liječnik će nježno uzeti uzorak stanica vrata maternice pomoću špatule ili četkice. Uzorak se, po unaprijed određenom redoslijedu, razmazuje na brojevima označeno staklo, koje se potom šalje u citološki laboratorij, gdje liječnik specijalist - CITOLOG pod mikroskopom traži promijenjene stanice. Nalaz se potom upisuje na poseban formular koji se, skupa s vašim stakalcem, prosljeđuje citologu. Nakon toga nalaz se vraća na uvid vašem ginekologu koji ga analizira. Dužnost je svakog ginekologa izvijestiti pacijenticu o rezultatu PAPA-testa i uručiti joj jedan primjerak formulara.
Većina će žena imati NORMALAN nalaz PAPA-testa. U tom je slučaju rizik za razvoj raka vrata maternice vrlo nizak i dovoljno je nastaviti s redovnim probirima.
Neke će žene imati ABNORMALAN nalaz PAPA-testa. To znači da su PAPA-testom nađene neke promijenjene stanice vrata maternice. No, to ne znači uvijek da je potrebno liječenje; promjene su uglavnom blage i ne znače da imate rak. Ovisno o nalazu, ginekolog će ženi savjetovati sljedeće:
- ponoviti PAPA-test za 6 mjeseci,
- ponoviti PAPA-test nakon liječenja,
- ponoviti PAPA-test za 4 mjeseca,
- redovite kontrole,
- kolposkopiju,
- histologiju,
- dalju obradu,
- drugo- npr. HPV-DNA testiranje.

Neke bi se promjene trebale ukloniti da se ne razviju u rak. Radi se o jednostavnim postupcima liječenja koji ne utječu na vaš budući spolni život niti na buduću mogućnost rađanja. Teorija „vidi i liječi“ najbolji je način prevencije malignih oboljenja. Moguće je imati nekoliko abnormalnih nalaza PAPA-testa.

Pouzdanost probira
Nijedan test probira nije savršen (PAPA-test je pouzdan 50-80%), što znači da može «promašiti» neke slučajeve bolesti. Zato se treba redovito testirati pa, ako promaši prvi test, drugi vjerojatno neće. Zbog te činjenice treba ozbiljno razmotriti potrebu za SUSTAVNOM KOLPOSKOPIJOM - svakoj ženi, kod svakog pregleda. Povećavanje vrata maternice, kod dobro educiranog i izvježbanog liječnika, koji poštuje princip sistemske kolposkopije, smanjuje mogućnost promašaja gotovo na nulu. To bi ujedno značilo kvalitetan i dobro organiziran program probira, raniju detekciju bolesti, jeftinije liječenje, veće povjerenje pacijenta u probir i terapiju i sve ono što pojam PREVENTIVA u sebi sadržava - skup mjera i postupaka koji se primjenjuju da bi se postojeće zdravlje očuvalo i unaprijedilo.
Danas je dostupno cijepljenje kako bi se smanjio rizik nastanka raka vrata maternice, ali to ne isključuje potrebu za probirom.
SAMO PROBIR I CIJEPLJENJE PROTIV HPV-a ZAJEDNO ČINE NAJUČINKOVITIJU ZAŠTITU PROTIV RAKA VRATA MATERNICE.
Kolposkopija i biopsija
Kolposkopija omogućava ginekologu da vidi vrat maternice pod povećanjem i tako detaljnije pregleda i ocijeni promjene vrata maternice pomoću posebnog instrumenta koji se naziva KOLPOSKOP. Postupak je sličan kao da gledate dvogledom – sve je veće, bliže i jasnije. Pregled nije neugodan, bezbolan je i nalik je običnom ginekološkom pregledu. Aparat je izvan rodnice, koja se otvori instrumentom kao kod uzimanja PAPA-testa. Vrat maternice, u svrhu što jasnije slike, premazuje se posebnim kemikalijama - rastvorom octene kiseline te tekućinom na bazi joda koja, nakon što se upije u vaše stanice, jasno odjeljuje normalnu sluznicu na površini vrata maternice od promijenjene. Ginekolog tada odlučuje da li će s tako promijenjenih mjesta uzeti uzorke tkiva za histološku analizu - to je BIOPSIJA pod kontrolom kolposkopa (potvrda citološke dijagnoze). Uzorak se šalje na patologiju, gdje će liječnik patolog posebno obraditi uzorak tkiva i pod mikroskopom procijeniti stupanj promjena. Često se nalaz slaže s PAPA–testom, ponekad pokazuje veći, a ponekad manji stupanj promjena u odnosu na PAPA-test.
Nalaz PATOLOGA uzima se kao definitivan i prema njemu se dalje planira terapija.

Cijepljenje
Na tržištu postoji četverovalentno rekombinirano cjepivo protiv HPV-a (tipovi virusa 6, 11, 16, 18), pod nazivom GARDASIL. Dolazi kao otopina za injekciju. To cjepivo sprečava teške displazije vrata maternice (CIN II, CIN III), rak vrata maternice, teške displazije na stidnici (VIN II, VIN III) te nastanak vanjskih genitalnih bradavica. Dokazana je zaštitna učinkovitost cjepiva u odraslih žena između 16 i 26 godina. Također je dokazana imunogenost cjepiva u djece i adolescenata u dobi od 9 do 15 godina. Zaštitna učinkovitost cjepiva nije ispitivana u muškaraca.
Prva serija cijepljenja sastoji se od tri zasebne doze od 0,5 ml, koje se daju prema sljedećem rasporedu: 0/2/6 mjeseci. Ako je iz nekog razloga potrebno promijeniti raspored cijepljenja, onda se primjenjuje po izmijenjenom rasporedu: 0/1/3 mjeseca. Sve tri doze valja primijeniti unutar godine dana. Za sada nije utvrđena potreba za docjepljivanjem.
Ne preporuča se cjepivo primjenjivati kod djece mlađe od 9 godina, zbog nedostatka podataka o njegovoj imunogenosti, neškodljivosti i zaštitnoj učinkovitosti u toj populaciji.
Zbog rijetkih, ali mogućih slučajeva anafilaktičkih reakcija, valja osigurati liječničku pomoć propisanu za takve slučajeve.
Valja znati da cjepivo ne štiti nužno sve osobe koje su ga primile (važi i kod svih ostalih vrsta cjepiva). Pruža isključivo zaštitu od onih bolesti koje su uzrokovane HPV-om tipa 6, 11, 16, 18. Stoga i dalje valja primjenjivati zaštitu od spolno prenosivih bolesti.

CJEPIVO NE DJELUJE TERAPIJSKI, ONO NE LIJEČI VEĆ POSTOJEĆU INFEKCIJU. NIJE NAMIJENJENO ZAUSTAVLJANJU RAZVOJA DRUGIH, VEĆ POSTOJEĆIH LEZIJA UZROKOVANIH HPV-om. CJEPIVO NE ŠTITI OD TIPOVA HPV-a ZA KOJE NIJE PREDVIĐENO.

Osobe s oštećenim imunim odgovorom najvjerojatnije neće niti razviti obranu, neće reagirati pozitivno na cijepljenje. Kod bolesnica s poremećenim zgrušavanjem krvi cjepivo treba primjenjivati s oprezom.
Zasad nije točno poznato koliko zaštita cjepiva traje. Zna se da je nesmanjena učinkovitost 4,5 godine nakon treće doze, a u tijeku je praćenje dugoročnijeg djelovanja cjepiva .
Zbog nedovoljne ispitanosti utjecaja cjepiva, njegovu primjenu valja odgoditi do dovršetka trudnoće. Može se davati dojiljama. Ostale informacije možete dobiti od svog ginekologa .

Kako dalje
Problemu treba pristupiti interdisciplinarno, ozbiljno i mudro, jer HPV nije završen posao, nego smo samo na početku borbe s ozbiljnom bolešću koja se širi.Imamo posla s virusom koji je našao idealan način prijenosa, idealno stanište i koji, nažalost, napada bez upozorenja, podmuklo, bez simptoma. Jedini način da mu se suprotstavimo jest ozbiljnost i mudrost na nacionalnom nivou, univerzalno i globalno. Naša svijest je nešto što nas razlikuje od životinja, pa je vrijeme da je upotrijebimo, a ne zloporabimo.

 
 
Darko Gusić, dr.med.