Karcinom prostate

S karcinomom do duboke starosti

Karcinom (rak) prostate jedan je od najčešćih zloćudnih tumora u muškaraca. U svijetu je na četvrtom mjestu po učestalosti, odmah iza karcinoma pluća, želuca i debelog crijeva, dok se u razvijenim zemljama nalazi na drugom mjestu.

Rak prostate po mnogočemu je neobična bolest, nepredvidivog tijeka. U nekih bolesnika gotovo je stacionarna bolest, sa sporim napredovanjem, a kod drugih ima brz tijek, praćen \'6Detastatskim rasapom i ranom smrću. Karcinom prostate dijagnosticiran u ranijoj životnoj dobi u pravilu ima agresivniji tijek, i obrnuto. Iznad 50. godine života 40% muškaraca prilikom obdukcije ima karcinom prostate, čija incidencija raste s godinama, tako da iznad 90. godine života gotovo 100% muškaraca ima rak prostate. S obzirom na stariju životnu dob, možemo reći da će velik dio muškaraca umrijeti s karcinomom prostate, ali ne od karcinoma prostate, kao i da će svaki muškarac oboljeti od karcinoma prostate ako živi dovoljno dugo.

Razlike u svijetu

U etiologiji bolesti važnu ulogu imaju dob, rasa i obiteljska anamneza. Najznačajnija je prisutnost androgena (muških spolnih hormona), točnije testosterona i njegovog aktivnog oblika dihidrotestosterona, bez kojeg nema rasta i razvoja prostate kao žlijezde, a samim tim ni nastanka karcinoma prostate. U prilog toj teoriji govori i nepostojanje raka prostate u eunuha. Karcinom prostate rijedak je u mlađoj životnoj dobi, incidencija mu raste s godinama, tako da ga možemo okarakterizirati kao »karcinom starosti «. Incidencija raka prostate najzastupljenija je u Afroamerikanaca, dok je najniža u Skandinavaca i Azijaca na Dalekom istoku. Migracijom Azijaca u SAD raste i učestalost te bolesti, što se može tumačiti novostečenim prehrambenim navikama te novonastalim faktorima okoline. Prehrana s mnogo masne hrane i velikom koncentracijom proteina povećava incidenciju raka prostate. Nasuprot tome, selen, vitamin B, likopen, kojeg ima u rajčicama predstavljaju zaštitni faktor za karcinom prostate. Važnu ulogu u nastanku ima i genetska predispozicija, kao i vrijeme začeća muškog potomka. Tako možemo reći da sin oboljelog od karcinoma prostate, i još ako je oboljeli otac imao potomka u svojoj starijoj dobi, ima veću mogućnost da oboli od iste bolesti. Ostali faktori rizika poput pušenja, alkohola, virusne infekcije, izloženosti zračenju, seksualne aktivnosti, vazektomije, nisu još uvijek dovoljno razjašnjeni i postoje različita mišljenja.

Sa simptomima ili bez njih

Karcinom prostate možemo podijeliti na latentni i manifestni oblik. Latentni, tzv. karcinom u mirovanju, 3 – 8 puta je učestaliji od klinički manifestnog i otkriva se slučajno, u bolesnika nakon prostatektomije ili obdukcije. Manifestni ili klinički aktivni karcinom zahtijeva aktivno liječenje. S patohistološkog stajališta, najčešći je adenokarcinom (karcinom žljezdanog tkiva), koji je zastupljen u više od 95% oboljelih. Klinička slika raka prostate varira od asimptomatske do diseminirane metastatske bolesti. Budući da je rak prostate »karcinom starosti«, u toj dobi obično postoje iritativnoopstruktivne smetnje mokrenja, karakteristične za benignu prostatičnu hiperplaziju, iako ima i bolesnika koji se prvi put javljaju urologu sa simptomima udaljenih metastaza, npr. kostoboljom, patološkim prijelomima kralježaka ili dugih kostiju ekstremiteta, otokom donjih ekstremiteta, kao posljedicom otežane zdjelične limfne drenaže. Dijagnostiku karcinoma prostate možemo podijeliti na ranu i definitivnu. Rana dijagnostika temelji se na trijadi: digitorektalni pregled, PSA i transrektalni ultrazvuk prostate (TRUS). Karakterističan nalaz za karcinom prostate kod digitorektalnog nalaza jest tvrd opipljiv čvor u perifernoj zoni prostate, gdje je u 70-75% oboljelih i ishodište karcinoma.

U ostalom broju, karcinom je smješten u prijelaznoj ili centralnoj zoni prostate, gdje je njegova palpacija otežana ili nemoguća. Digitorektalni pregled mora biti upotpunjen vrijednošću PSA. PSA (Prostatični Specifični Antigen) je glikoprotein koji se normalno nalazi u stanicama prostate i njegove vrijednosti rastu kod karcinoma prostate. Važno je istaći da je PSA organ – specifični, a ne tumor – specifični antigen, tako da njegove vrijednosti mogu biti povišene i u drugim stanjima, npr. povećan volumen prostate, starija životna dob, masaža prostate, ejakulacija, akutna retencija urina, prisustvo katetera u mokraćnom mjehuru, upala prostate, biopsija prostate. Normalna je vrijednost PSA do 4 ng/ml, a vrijednosti 4 – 10 ng/ml predstavljaju tzv. sivu zonu, koja zahtijeva pregled urologa. Osim mjerenja vrijednosti PSA, u novije vrijeme mjeri se i omjer tzv. f/t PSA koji daje još točniji uvid u bolesti prostate. U ranu dijagnostiku raka prostate, pored opisanih, uključena je i transrektalna sonografija (TRUS). Bilo kakvo odstupanje od normale, opisane trijade rane dijagnostike karcinoma prostate, zahtijeva biopsiju prostate, koja se najčešće radi transrektalnim putem (kroz debelo crijevo), pod kontrolom ultrazvuka. Uzme se 6 do 8 cilindara prostatičnog tkiva koji se pošalju na histološku analizu. Ako se radi o karcinomu, određuje se stupanj njegove stanične diferencijacije, temeljem kojeg rak prostate dijelimo u dobro, umjereno ili slabo diferencirani karcinom prostate. S obzirom na stupanj diferencijacije stanica i dob bolesnika, planira se dalje liječenje. Stupanj proširenosti bolesti (staging) određuje se kompjutoriziranom tomografijom (CT), magnetskom rezonancom (MR) ili ultrazvukom (UTZ). U procjeni metastaza u kostima važnu ulogu ima scintigram kostiju.

Godine određuju postupak

Liječenje karcinoma prostate ovisi o stupnju stanične diferencijacije, stupnju proširenosti bolesti te o dobi i kliničkom stanju bolesnika. U mlađih bolesnika, u kojih očekujemo dulje trajanje života, primjenjuju se radikalni zahvati tipa radikalne prostatektomije (kirurško odstranjenje prostate) ili radikalnog zračenja, dok se u starijih bolesnika, s očekivanim kraćim trajanjem života, zbog opasnosti od komplikacija agresivnijeg liječenja, primjenjuju palijativni terapijski postupci. Radikalna prostatektomija predstavlja prvi izbor liječenja u mlađih bolesnika s dobro do umjereno diferenciranim karcinomom prostate koji je ograničen na sam organ. Ako je rak dijagnosticiran na vrijeme, izlječenje je potpuno. Nakon operacije obično je prisutna komplikacija – inkontinencija stresnog tipa (nevoljno otjecanje mokraće prilikom naprezanja), ili erektilna disfunkcija, koje zahtijevaju strpljenje pacijenta, a ako potraju, i aktivan oblik liječenja. Ako se radi o pacijentima starije životne dobi, u kojih je očekivano trajanje života manje od 10 godina, ili pak o bolesnicima s visokim vrijednostima PSA i onima koji nemaju rak ograničen na samu prostatu, primjenjuje se palijativni oblik liječenja. Palijativni oblik predstavlja androgenu blokadu, tj. potpuno uklanjanje muškog spolnog hormona – testosterona i njegovog aktivnog oblika dihidrotestosterona. Time se zaustavlja rast i dalje napredovanje karcinoma te se sprječavaju komplikacije lokalnog širenja i metastaza, ponajprije u kosti. Androgena blokada postiže se kastracijom, koja može biti farmakološka ili kirurška. Nakon kirurške kastracije, zbog manje količine cirkulirajućih androgena koje luči nadbubrežna žlijezda, rabe se antiandrogeni, lijekovi koji blokiraju djelovanje androgena na stanicama prostate. Farmakološka kastracija (pomoću lijekova) zahtijeva periodičnu aplikaciju injekcija. Svi oblici liječenja zahtijevaju periodično praćenje bolesnika, obično 3 – 4 puta godišnje. Prilikom svake kontrole bolesnik je dužan, ovisno o primijenjenom načinu liječenja, donijeti odgovarajuće laboratorijske nalaze. Ponajprije tu mislimo na PSA, čije vrijednosti nakon radikalne prostatektomije moraju biti na 0 ili manje od 0,1 ng/ml. Ako vrijednosti PSA rastu nakon radikalne operacije, radi se o recidivu osnovne bolesti ili o udaljenoj metastazi pa to zahtijeva dalje urološko liječenje. Ako je bolesnik palijativno liječen, vrijednosti PSA padaju na vrijednosti blizu 0. Na temelju postoperacijske vrijednosti PSA određujemo količinu antiandrogena. Karcinom prostate obično dobro reagira u prvih godinu-dvije na takav tip terapije, ali nakon nekog vremena može prijeći u tzv. »hormon refraktorni karcinom prostate« koji zahtijeva ili promjenu antiandrogene terapije, ili liječenje metastaza kemoterapijom i/ili radioterapijom. Osim postoperacijskih vrijednosti PSA, važno je pratiti i vrijednosti jetrenih proba, koje govore o stupnju oštećenja jetara antiandrogenima, vrijednosti alkalne fosfataze koja upućuje na prisustvo metastaza u kosti. Prilikom svakog pregleda urolog je dužan učiniti UTZ bubrega, kako bi se na vrijeme dijagnosticirala eventualna blokada mokraćovoda malignom bolešću. Prevencija karcinoma prostate postiže se skriningom, tj. redovitim i periodičnim praćenjem muškaraca. Svaki muškarac nakon 50. godine života morao bi jednom godišnje obaviti urološki pregled, koji podrazumijeva digitorektalni pregled upotpunjen vrijednostima PSA. Na temelju toga određuju se dalje dijagnostičke i terapijske mjere.

Mr. sc. Stanislav Sotošek, dr. med.