Salmoneloze

OPREZA NIKADA DOSTA

U većini slučajeva mikroorganizmi u namirnicama neće imati utjecaja na potrošača. Međutim, ponekad se u hrani nađu mikroorganizmi koji mogu izazvati bolesti uzrokovane kontaminiranom hranom, češće nazvane otrovanja hranom. Ako su uzrokovane salmonelama, zovu se salmoneloze.

Na pragu smo ljetnih mjeseci, većina nas željno očekuje godišnji odmor, ali opreza, kada govorimo o trovanju hranom, nikada nije dovoljno. Naime, činjenica je da se u ljetno doba češće javljaju neke bolesti poput salmoneloza, vjerojatno zbog povoljnih temperaturnih uvjeta koji pogoduju razmnožavanju uzročnika u loše skladištenoj kontaminiranoj hrani, ali moramo znati da se salmoneloze javljaju i tijekom cijele godine. Važno je istaknuti da salmonele nikad ne spavaju, iako se nama ponekad tako čini. Salmoneloze su bolesti ljudi i životinja uzrokovane bakterijama roda Salmonella, koje pripadaju porodici Enterobacteriaceae. Ubrajamo ih u zoonoze, odnosno bolesti koje se sa životinja prenose na ljude, i jedna su od najčešćih zoonoza u svijetu. I kod nas u Hrvatskoj one čine 98% svih prijavljenih zoonoza. Salmoneloze u širem smislu obuhvaćaju sve bolesti uzrokovane salmonelama, uključujući i trbušni tifus i paratifus, koje uzrokuju Salmonella typhi i Salmonella paratyphi. Međutim, ti uzročnici razlikuju se po svojim biološkim karakteristikama od ostalih salmonela, a trbušni se tifus zbog povijesnog značenja, kao i po kliničkoj slici generalizirane bolesti, izdvaja od drugih bolesti uzrokovanih bakterijama toga roda. Stoga pod nazivom salmoneloze najčešće podrazumijevamo tzv. salmoneloze u užem smislu, odnosno netifusne salmoneloze.

Zmije i kornjače izvori

U razvijenom svijetu, trovanja hranom uzrokovana salmonelama u stalnom su porastu. Najveći je broj prijava salmoneloza upravo u području Sjeverne Amerike i Europe, zbog boljeg sustava detektiranja i prijavljivanja, odnosno stila prehrane. Više je razloga za epidemijsku pojavnost salmoneloza i u zemljama visokoga higijenskog standarda. Glavni je industrijska masovna prerada hrane životinjskog podrijetla, što omogućuje onečišćenje i proizvodnju velikih količina primarno zagađene hrane. U širenju salmonela među domaćim životinjama presudnu ulogu imaju proteinski koncentrati koji se masovno koriste na farmama te služe za obogaćivanje stočne hrane, a sastoje se od ribljeg, mesnog i stočnog brašna, koje je često kontaminirano salmonelama. Zatim, tu je i sve intenzivnija kolektivna prehrana i uporaba konzerviranih živežnih namirnica te, konačno, suvremeni način života čovjeka s čestim uzimanjem obroka izvan obiteljskog doma. To su najvažniji razlozi koji omogućuju vrlo dobru prilagodbu salmonela napretku i novim tokovima čovječanstva. Poznato je više od 2 500 tipova salmonela, a stalno se izoliraju i objavljuju novi tipovi, najčešće zbog dobre prilagodljivosti i lakog prijenosa s vrste na vrstu, a sukladno razvoju mikrobiologije. Velik broj serotipova može se objasniti uvozom hrane, kao i međunarodnim putovanjima. Najčešći su izolirani tipovi kod naših bolesnika Salmonella enteritidis i Salmonela typhimurium. Salmonele su vrlo rasprostranjene u prirodi. One su primarno crijevni paraziti različitih životinjskih vrsta, primjerice riba, kornjača, insekata, sisavaca. Zanimljiv je podatak da su salmonele izolirane i kod zmija, a istraživanja u Europi pokazala su da najviše bakterija imaju kopnene kornjače (100%), a vodene znatno manje (13%). Zbog svoje otpornosti mogu vrlo dugo preživjeti izvan organizma domaćina, u vodi i na tlu zagađenom životinjskim ili ljudskim izmetom. Salmonele mogu preživjeti i nekoliko sati na raznim predmetima. U organski onečišćenim vodama i u zemlji mogu živjeti dugo, a u ledu i zamrznutoj zemlji ostaju žive preko cijele zime. U čistim vodama mogu ostati oko 7 dana, u izmetu nekoliko dana. U mlijeku i drugim namirnicama mogu se jako razmnožiti uz povoljne uvjete. Rastu i u aerobnim (uz prisustvo kisika) i u anaerobnim (bez prisustva kisika) uvjetima, pri temperaturama od 7 do 48°C, a optimalna temperatura je 37°C. Na 56°C ugibaju za 20-30 minuta, a na 71,7°C za 15 sekundi. Vrlo su osjetljive i na klor. To je saznanje važno te se preventivno obavlja dezinfekcija kloriranjem pitke vode, ili npr. svakodnevno čišćenje te naknadna dezinfekcija kojom se uništavaju salmonele ako se nađu na radnim površinama ili priboru. Važno je istaknuti da sušenje ili zamrzavanje hrane ne uništava salmonele.

Jaja u hladnjak

Najvažniji je put prijenosa konzumiranje zagađenih namirnica životinjskog podrijetla – jaja, proizvoda od jaja, mesa, mesnih prerađevina, mlijeka te mliječnih proizvoda, bilo da hrana potječe od zaražene životinje ili je sekundarno kontaminirana. Hrana životinjskog podrijetla može biti primarno kontaminirana, dakle još za života bolesne životinje salmonele mogu iz crijeva prijeći u krvotok i rasprostraniti se po svim tkivima. Naime, 6-10% mesa svježih pilića primarno je kontaminirano salmonelom. Isto tako, salmonele se mogu naći u mesu, jajima te se izlučivati u mlijeku. Vrlo je važno čuvati jaja u hladnjaku (4°C) jer se na sobnoj temperaturi mikroorganizmi vrlo brzo umnožavaju. Jaja se mogu primarno kontaminirati jer kod peradi prolaze kroz zajednički otvor ili kloaku s kokošjim izmetom te u kontaktu dolazi do površinske kontaminacije jajeta pa uzročnici mogu prodrijeti kroz mikroskopske pore u ljusci te se naći i u srži jajeta. Namirnice mogu biti i sekundarno kontaminirane, rjeđe, u izrazito nepovoljnim higijenskim uvjetima, izmetom životinja poput miševa ili štakora, ili fekalno- oralnim putem ako čovjek koji izlučuje salmonele u stolici (bolesnik ili kliconoša) sudjeluje u pripremanju hrane ne provodeći osnovne higijenske mjere, kao što je pranje ruku. Kućni ljubimci, poput kornjača, psića, mačića i sl. također mogu biti izvor zaraze, a osobito su tu izložena mala djeca. S obzirom na to da su salmonele primarno patogene za životinje potrebna je velika infektivna doza (i do nekoliko milijuna bakterija) da bi se kod čovjeka razvila bolest, za neke vrste više milijuna pa i milijardi klica. Veću osjetljivost i težu sliku bolesti imaju djeca, trudnice, stariji bolesnici sa smanjenim lokalnim i općim obrambenim sposobnostima organizma. Neke bolesti – AIDS, smanjena količina kiseline u želucu, prethodna operacija na želucu, upalna bolest crijeva i dr. čine bolesnika sklonijim težem obliku bolesti i komplikacijama.

Opasno »križanje« jela

Poznato je da se u povoljnim uvjetima salmonele vrlo brzo umnožavaju, i to tolikom brzinom da otprilike svakih dvadeset minuta iz jedne bakterijske stanice nastanu dvije, što znači da za samo nekoliko sati njihov broj može porasti nekoliko milijuna. Sirovo meso peradi, svinja, goveda, posebno mljeveno meso, te školjke posebno su opasan teritorij na kojem se razmnožavaju salmonele. Važno je naglasiti da prilikom pripreme hrane moramo isključiti cross-kontaminaciju, odnosno križna onečišćenja gdje se križaju gotovo, termički obrađeno i sirovo jelo, npr. kod upotrebe istog pribora (daski i noževa) za sirovo i termički obrađeno meso. Time je moguće unijeti uzročnika bolesti u gotovo, termički obrađeno jelo. Ako takvo jelo stoji, za nekoliko sati bakterije će se razmnožiti u količini dovoljnoj za razvoj bolesti. Pritom je vrlo važno istaknuti da kontaminirana hrana ne pokazuje promjene senzorskih svojstava, odnosno nema promjena boje, mirisa ili okusa! Dakle, u nastanku bolesti vrlo važnu ulogu ima i način pripremanja hrane. Dobrom termičkom obradom (kuhanjem ili pečenjem na dovoljno visokoj temperaturi, dovoljno dugo) uništit će se bakterije te neće doći do infekcije ljudi. Stoga je potrebno u prehrani izbjegavati termički neobrađena ili nedovoljno obrađena jaja (u receptima za kolače s kremama npr. kremšnite, kreme sa sirovim jajima, npr. tiramisu, domaće majoneze ili meko kuhana jaja), kao i nedovoljno termički obrađeno meso (piletina pohana na laganoj vatri, mljeveno meso) te hranu koja dugo stoji izvan hladnjaka ili se nekoliko puta podgrijava. Postoje i radovi gdje su izneseni podaci o rezultatima višegodišnjeg praćenja salmoneloza kojima su vektori (prenosioci) bili kontaminirano povrće, sjemenke, klice i voće. Uobičajeno mišljenje kako salmonele kontaminiraju povrće i voće samo površinski, napušteno je u svjetlu otkrića da ti mikroorganizmi, kao i drugi patogeni, mogu penetrirati u stabljiku, lišće i plodove kroz neoštećeni korijenski sustav, ali i zbog oštećenja tih struktura. Temeljni je izvor patogena u poljoprivrednoj proizvodnji voda kontaminirana fekalijama, pa se preporučuju postupci njenog kondicioniranja prije navodnjavanja poljoprivrednih kultura, ali i postupci dezinfekcije voća i povrća koje se konzumira bez termičke obrade, i to uranjanjem u otopine natrijevog hipoklorita. Nažalost, izvješća ukazuju da niti jedan postupak ne može potpuno obeskličiti kontaminirano voće i povrće, osobito ako je došlo do prodora uzročnika u unutrašnjost stabljike ili plodova.

Buran početak bolesti

Salmoneloze se najčešće klinički manifestiraju kao akutni gastroenteritis ili otrovanje hranom, s karakterističnim trijasom simptoma – povraćanje, proljev i bolovi u trbuhu. Simptomi bolesti obično se javljaju 12-48 sati (rjeđe i do 72 sata) nakon konzumacije kontaminirane hrane. Prvi su simptomi zimica, tresavica, vrtoglavica, bol u trbuhu i vrućica koja se penje i do 40°C. Povišena temperatura može potrajati i do pet dana. Zatim se javljaju mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proljev. Nakon razvitka simptoma bolesti, javlja se klonulost, žeđ, pospanost, a kod težih oblika bolesti – bol u nogama, suhoća sluznica. Ti simptomi rezultat su upale sluznice gastrointestinalnog trakta i gubitka tekućine i soli. Kod lakših oblika javljaju se samo blaži bolovi u trbuhu i nekoliko proljevastih stolica. Kod srednje teških oblika bolesti simptomi nestaju nakon 2-5 dana, a kod teških oblika traju i dulje. Kod osoba slabijeg zdravlja ili oslabljenog imunološkog sustava, salmonela može iz crijeva prodrijeti u krvotok (salmonela groznica) i uzrokovati teško, pa i životno ugrožavajuće stanje (sepsa). Putujući krvnom strujom, salmonele se mogu naseliti u različitim organima, a najčešće u kostima, zglobovima, plućima, moždanim opnama i bubregu. Takvi slučajevi primaju se u bolnicu, gdje započinje liječenje antibioticima i infuzijama radi rehidracije organizma. Dijagnoza se postavlja na temelju bakteriološke pretrage uzorka stolice i eventualno uzorka povraćanog sadržaja. Isto tako, potrebno je uzeti uzorke osumnjičene hrane, briseve posuđa i radnih površina u objektu javne prehrane koji se povezuje s pojavom bolesti. Tipizacijom salmonela može se zaključiti da li se radilo o povezanosti npr. salmonele iz neke namirnice i salmonele iz stolice pacijenta.

Na posao nakon ozdravljenja

Liječenje nekompliciranih slučajeva prvenstveno je nadomjesno – nadoknada tekućine i elektrolita, u blažim slučajevima peroralno (na usta), a u težim putem infuzije. Važno je pridržavati se uputa liječnika i propisanog načina prehrane. Primjena antibiotika ne preporučuje se jer oni uništavaju i fiziološku crijevnu floru, odnosno dobre bakterije koje štite sluznicu crijeva od patogenih mikroorganizama, pa se produžuje kliconoštvo. Nakon akutne faze bolesti, dolazi eventualno u obzir primjena nekog dodatka prehrani koji sadrži probiotike radi što bržeg oporavka i normaliziranja funkcije probavnog sustava. Nakon preboljele bolesti, u stolici se još neko vrijeme (u slučajevima bez komplikacija ne dulje od tri mjeseca) mogu izlučivati uzročnici, pa takve osobe nazivamo rekonvalescentnim kliconošama. S tim u vezi važno je naglasiti da se za vrijeme trajanja kliconoštva osobe koje su profesionalno u kontaktu s hranom i namirnicama (kuhari, konobari, trgovci i sl.) ne mogu vratiti na posao. Isto tako, djeca predškolske dobi ne mogu se ponovno uključiti u kolektiv sve dok traje kliconoštvo. Povratak u kolektiv moguć je tek kada su dvije uzastopne stolice negativne.

Pranje ruku je najvažnije

Posebnu pozornost valja posvetiti osjetljivim namirnicama životinjskog podrijetla (jaja, meso, mlijeko, školjke), koje moraju biti od registriranih i provjerenih proizvođača i dobavljača, a pod nadzorom veterinarske inspekcije koja utvrđuje njihovu zdravstvenu ispravnost. Prilikom kupovanja i pripreme namirnica važna je kontrola njihovih senzorskih svojstava, kao i način transportiranja. Pranje ruku prije pripremanja i konzumiranja hrane jedna je od osnovnih i najvažnijih preventivnih mjera! Vrlo je važna preventivna mjera i dobra termička obrada hrane (80°C), osobito mesa i jaja, te izbjegavanje pripremanja kolača s kremama i domaćih majoneza od sirovih (termički neobrađenih) jaja. Ako pripremljeno jelo stoji na sobnoj temperaturi, preporučuje se konzumirati ga unutar 2-3 sata, a ako stoji dulje ili ga transportiramo, mora biti stalno na temperaturi od 60°C (topla kupelj). Potrebno je temeljito oprati voće i povrće, osobito ono koje se jede sirovo. Ne preporučuje se piti nepasterizirano mlijeko, sokove i higijenski sumnjivu površinsku vodu. Posebnu pozornost treba posvetiti pranju, čišćenju i dezinfekciji pribora, uređaja i prostora u kojima se hrana čuva, uskladištava, priprema i uslužuje. Potrebno je kontrolirati temperaturu hladnjaka (+4°C/-20°C). Pri odmrzavanju namirnica njihova se površina ne smije zagrijati iznad 10°C Ako podgrijavamo hranu, temperatura mora u najhladnijem dijelu biti viša od 75°C. Želimo li spriječiti naknadno onečišćenje već pripremljenih namirnica, radne površine, pribor i ruke osobe koja priprema hranu moraju biti mikrobiološki čiste. Savjetuje se da pribor za rad sa sirovim namirnicama bude jedne boje, a druge za rad s gotovim, termički obrađenim namirnicama. Posebnu pozornost treba obratiti uklanjanju insekata (dezinsekciji) i glodavaca (deratizaciji).

Salmonelu – nemoguće iskorijeniti

Važno je istaknuti da se briga o prevenciji salmoneloza ne odnosi samo na veterinarsku i sanitarnu inspekciju, već i na sve odgovorne, odnosno zaposlene u prometu i proizvodnji namirnica. Obavlja se edukacija svakog pojedinca o tim bolestima i mjerama prevencije koje se moraju kontinuirano provoditi da bi se rizik smanjio na najmanju moguću mjeru. Zaposleni u prometu i proizvodnji namirnica obvezni su, prema Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti (NN 113/08.), obavljati zdravstveni pregled i pohađati tečaj higijenskog minimuma. Profilaksa i prevencija salmoneloza izuzetno je teška. Čak i u industrijski razvijenim zemljama, koje su riješile problem salmoneloza kojima je izvor zaraze čovjek, raste broj oboljenja uzrokovanih životinjskim salmonelama. Svjetska zdravstvena organizacija upozorava da je priroda nedokučiva te je gotovo nemoguće iskorijeniti uzročnika salmoneloze, uza sav postojeći trud. Zato je za sprečavanje te neugodne bolesti i dalje najpametnije održati zavidnu razinu kulture vlastite prehrane i higijene.

Daniela Glažar Ivče, dr. med.