Dijabetična ketoacidoza

  

HITNA INTERVENCIJA SPAŠAVA ŽIVOT

   

Dijabetična ketoacidoza je, uz hipoglikemiju, najteža akutna komplikacija dijabetesa s teškim metaboličkim poremećajima, a uzrokovana je manjkom inzulina. Kod djece s novootkrivenim dijabetesom nastaje zbog neprepoznavanja prvih simptoma bolesti, a kod već postojećeg dijabetesa obično nastaje zbog pogreške u samokontroli bolesti. U osnovi se razvija u slučaju nedovoljne količine inzulina za trenutačne potrebe organizma.

  

Od bitne je važnosti liječenje dijabetične ketoacidoze, ali isto tako važno je otkriti uzrok njenog nastanka jer ta informacija može pomoći u sprečavanju sljedećih epizoda, s potencijalno fatalnim posljedicama.

Dijabetična ketoacidoza nastaje zbog nedovoljne količine inzulina s konkomitantno povećanim izlučivanjem tzv. stresnih hormona: glukagona, kortizola, adrenalina i hormona rasta.

U metabolizmu glukoze inzulin je neophodan u većini tkiva: kad je razina inzulina nedovoljna, a u prisustvu povećane količine glukagona, pojačano je stvaranje glukoze (glukoneogeneza).

Zbog nedostatka inzulina i povećanja stresnih hormona, dolazi do povišenja razine glukoze u krvi (hiperglikemija). Bez pravilne nadoknade tekućine, elektrolita i inzulina, ketoacidoza dovodi do teškog poremećaja stanja svijesti, sve do kome i smrti.

  
  
ZNACI KETOACIDOZE
  

Prema podacima iz literature, samo 10% dijabetičara ketoacidoza javlja se kod novootkrivenih bolesnika s inzulin-ovisnim dijabetesom, kao prva pojava bolesti, dok je puno češća kod bolesnika koji već od ranije imaju dijabetes. Kod tih bolesnika ketoacidoza nastaje ili zbog davanja nedovoljne količine inzulina, ili rezistencije na inzulin koja je uvjetovana akutnom bolešću ili stresom.

Prema našem iskustvu, dijabetična ketoacidoza rijetko se javlja kod dobro kontroliranih i dobro educiranih pacijenata, koji će se kod svake pojave akutne bolesti (respiratorni infekti, gripa, febrilna stanja itd.) savjetovati o primjeni inzulina, odnosno povećanju doze kratko djelujućeg inzulina, s obzirom na povećane potrebe. Treba znati da svaka bolest, svaka trauma, ali i psihogeni šok, podižu razinu različitih hormona u krvi (kortizol, adrenalin i drugi). Ti, tzv. hormoni šoka, pribavljaju tijelu glukozu iz različitih pričuva. Onaj tko nema šećernu bolest, izlučit će više inzulina, a u slučaju šećerne bolesti, jasno je da treba dodati u takvim situacijama više inzulina.

Ponavljanje epizode ketoacidoze kod istog djeteta zapravo viđamo rijetko, i to je obično slučaj kada postoje izraženi psihosocijalni problemi u obitelji i nedovoljna briga odraslih, odnosno nedovoljna kontrola roditelja. Da bi se dobio uvid u ketoacidozu, vrlo je važno uzeti podrobne podatke: trajanje poliurije (učestalo mokrenje), trajanje polidipsije (pojačana žeđ), pojava noćnog mokrenja, gubitak tjelesne težine.

Podaci o trajanju slabosti, pospanosti, mučnine i povraćanja te promjenama u stanju svijesti s produbljenim disanjem (Kussmaulovo disanje), koje je tipično za metaboličku acidozu, pomažu nam u procjeni težine dijabetične ketoacidoze.

  
  
MOŽE SE SPRIJEČITI
  

Čimbenici koji doprinose razvoju ketoacidoze moraju se jasno odrediti. Ako se radi o bolesniku s već utvrđenim dijabetesom, treba ispitivanje usmjeriti prema eventualnoj akutnoj bolesti, traumi i, što je jako važno, provjeriti dnevnik samokontrole kod kuće, odnosno ako ima glukometar s memorijom, provjeriti rezultate.

Danas, kad su djeca opskrbljena svim mogućim pomagalima, od glukometra do test-traka na urin, ako postoji redovna samokontrola, znači redovno mjerenje glukoze u krvi te šećera i acetona u urinu i, konačno, ako su dobro educirani u prepoznavanju prvih simptoma, praktički je nemoguće da se razvije teška ketoacidoza.

Dužina trajanja simptoma koji prethode ketoacidozi može biti prediktivni faktor težine same ketoacidoze, a zna se da je teška ketoacidoza faktor rizika za razvoj komplikacija centralnog nervnog sustava. Isto tako, teška ketoacidoza kod novootkrivenog dijabetesa, gdje simptomi traju duže, implicira veće oštećenje beta-stanica pankreasa i manju šansu za produženu remisiju.

Kod pregleda djeteta s dijabetičnom ketoacidozom treba obratiti pažnju, u prvom redu, na stanje svijesti, težinu dehidracije i acidozu. Stanje svijesti može biti od potpune svijesti do kome, ali je važno napomenuti da često laboratorijski nalazi ne koreliraju s težinom poremećaja. U odlučivanju o stupnju dehidracije pomažu: krvni tlak, puls, napetost kože i tjelesna težina. Crveni obrazi, miris po acetonu koji se osjeća u dahu, produbljeno disanje i bol u leđima ili trbuhu ukazuju na stupanj acidoze.

Uz to, važno je pratiti neurološki status.

Iako anamnestički podaci i fizikalni pregled ukazuju na dijabetičnu ketoacidozu, neophodni su i prvi laboratorijski nalazi za potvrdu te dijagnoze, a oni su: razina glukoze u krvi, elektroliti, ureja, kreatinin, bikarbonati i pH te kompletna krvna slika, analiza mokraće za šećer, ketone, bjelančevine, elektrokardiogram.

  
  
TERAPIJA KETOACIDOZE
   

Temelj svake terapije je nadoknada tekućine i elektrolita, korekcija acidoze i nadomjesna terapija inzulinom.

Terapija dijabetične ketoacidoze zahtijeva pažljivo i stalno praćenje vitalnih znakova (tlak, puls, disanje, svijest) i laboratorijskih parametara. Iako su rehidracija i inzulin osnova terapije, u slučaju nedovoljne kontrole unosa tekučine i inzulina, može doći do hipoglikemije, teških elektrolitskih poremećaja, nepotrebnog produženja acidotičnog stanja ili komplikacija centralnog nervnog sustava, uključujući i edem mozga.

  
  
KOMPLIKACIJE DIJABETIČNE KETOACIDOZE
   

Najčešće komplikacije u tijeku liječenja ketoacidoze, koje zapravo ne predstavljaju velik problem u rješavanju, jesu elektrolitski poremećaji, hipoglikemija i slabost mišića zbog niskih vrijednosti fosfora. Opisani su i poremećaji bubrega, kao akutna tubularna nekroza zbog teške dehidracije, pluća, kao plućni edem i respiratorni distres - sindrom zbog unosa prevelikih količina tekućine, iako samo kod odraslih, te kardiovaskularne komplikacije. To su rijetke komplikacije u dječjoj dobi. Najteže su komplikacije  centralnog živčanog sustava, koje se javljaju i kod djece, i odraslih, a odgovorne su za većinu smrtnih slučajeva. Stopa smrti u djece iznosi 2,5-10:1000 slučajeva dijabetične ketoacidoze. Uzrok je uglavnom edem mozga, koji se može javiti u samom početku ili u kasnijem tijeku, čak i u fazi oporavka od dijabetične ketoacidoze.

Točan uzrok nastanka cerebralnog edema ne zna se, a taj edem vrlo se rijetko viđa kod odraslih.

Svaka dijabetična ketoacidoza u pravilu se liječi u bolnici, što je i razumljivo s obzirom na teško stanje pacijenta.

  

Jedini siguran način da se spriječi pojava teških komplikacija jest prevencija ketoacidoze. Kod djeteta koje se prvi put javlja kao bolesnik od dijabetesa, treba spriječiti da dođe do dekomprenzacije tako što će se pomno obratiti pažnja na simptome učestalog mokrenja, pojačane žeđi, gubitka na težini i malaksalosti. Svako dijete s takvim simptomima treba poslati na pretrage glukoze u krvi, šećera i ketona u mokraći te ostale, već ranije spomenute. Djeca koja već imaju dijabetes, moraju biti pod stalnom kontrolom odraslih, u većini slučajeva roditelja, koji će upozoriti na svaku pojavu akutne bolesti, na pojavu visokih vrijednosti glukoze u krvi, pojavu ketonurije, da bi se spriječio nastanak dijabetičke ketoacidoze.

Zato je neophodna dobra edukacija u svrhu prepoznavanja prvih simptoma koji, ako ostanu neprepoznati ili neadekvatno liječeni, mogu dovesti do njenog razvoja.

   
  
Katarina Cvijović, dr. med.