Dijagnostika osteoporoze
 
U BORBI PROTIV GIPSA
 
Osteoporoza je bolest kod koje se gubi koštana gustoća i propada mikroarhitektura kostiju, što rezultira povećanim rizikom prijeloma.
 
 
Bolest napreduje najčešće bez simptoma. Smanjenje tjelesne visine, deformacija kralježnice i pogrbljenost prvi su pouzdani znaci koji upućuju na osteoporozu. Pojava iznenadne boli u leđima može biti znak kompresivnog prijeloma kralješka. Najteža je komplikacija osteoporoze prijelom vrata bedrene kosti.
Sama bolest, tj. gubitak koštane mase, nema značajnijih simptoma sve do pojave prijeloma, pa se zato osteoporoza naziva «tiha epidemija».
Brojni čimbenici rizika za osteoporozu uključuju one nasljedne i okolišne, a kao najznačajniji obično se navode dob, gubitak estrogena u žena, niska tjelesna težina te bijela i žuta rasa. Također su brojna stanja, bolesti i lijekovi koji mogu dovesti do sekundarne osteoporoze.
Osim anamneze i kliničkog pregleda, u dijagnostici se koriste laboratorijski parametri, krvne pretrage, kalcij, fosfor, ALP, kreatinin, GGT, hormonske pretrage: TSH, FSH, LH, E2, PTH, vitamin D3 i biokemijski markeri koštanog metabolizma, rendgensko slikanje, kao i denzitometrija.
 
 
Denzitometrija kosti - zlatni standard
 

Denzitometrija skeleta najtočnija je i općeprihvaćena metoda za dijagnostiku osteoporoze. To je kvantitativna metoda kojom se određuju mineralni sadržaj kostiju i površinska gustoća kostiju. Razlikujemo nekoliko vrsta denzitometrijskih metoda, kao što su DXA, SXA, SPA, DPA. Uobičajeno se koriste denzitometri koji su zasnovani na DXA-metodi (eng. Dual X-ray Absorptiometry = apsorpciometrija pomoću x-zraka dviju različitih energija). U svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće se upotrebljavaju tzv. DXA-denzitometri. DXA je skraćenica za dvoenergetsku apsorpciometriju x-zraka, što je princip rada tog denzitometra. Uređaj emitira dva snopa rendgenskih zraka različitih energija i vrlo niskih doza zračenja. Jedan se energetski snop uglavnom apsorbira u koštanom, a drugi u mekom tkivu.

Ako se oduzme količina zračenja koja je prošla kroz meko tkivo od ukupne količine zračenja koja je prošla kroz tijelo, ono što preostaje jest mineralna gustoća kosti (BMD) određene osobe, što se izračunava posebnim kompjutorskim programom.
 
 
Što se radi
 
Pretraga je jednostavna i bezbolna i izvodi se tako da pacijent leži na leđima na stolu uređaja. Treba ukloniti metalne dijelove odjeće i nakit. Kod skeniranja kralježnice pod noge se stavlja veći jastuk kako bi se izravnala zakrivljenost slabinskog dijela kralježnice. Prilikom skeniranja kuka, stopalo jedne ili obiju nogu prisloni se uz poseban stalak tako da se postigne blaga unutarnja rotacija kuka.
Sken jedne regije traje otprilike 10 do 15 sekundi, za vrijeme kojih treba mirno ležati i normalno disati. Skeniranje se odvija tako da „ruka“ skenera prolazi preko regije koja se snima (kralježnica, kuk, cijelo tijelo), osim kod skena podlaktice, kada pacijent sjedi s rukom položenom na stol. Istovremeno dok traje skeniranje, na monitoru se pokazuje slika određene regije skeleta. Nakon završetka skeniranja, liječnik kompjutorski analizira podatke.
 
 
Gdje se radi
 
Konvencionalni skenovi koji se rade svakoj osobi jesu slabinska kralježnica i kuk, odnosno gornji dio bedrene kosti koji obuhvaća vrat bedrene kosti. To su najčešća mjesta osteoporotskih prijeloma. U nekih pacijenata mjeri se i BMD podlaktice, obično kada se ne može skenirati kralježnica ili kuk (zbog prijeloma ili operacije), ili u jako gojaznih ljudi. Denzitometrija cijelog skeleta rjeđe se radi i, osim što daje podatke o BMD-u, omogućuje i procjenu količine masnoga tkiva u organizmu.
 
 
Što se dobije
 
Denzitometrija je kvantitativna pretraga koja mjeri mineralnu gustoću kosti (Bone Mineral Density = BMD; g/cm2). Dobivena vrijednost BMD-a neke osobe uspoređuje se s normalnim referentnim vrijednostima i određuje se odstupanje od tih vrijednosti. Referentne su vrijednosti prosječne vrijednosti koštane gustoće, koje su dobivene skeniranjem zdravih osoba različite životne dobi. Kako bismo bolje razumjeli što su referentne vrijednosti BMD-a, osvrnut ćemo se na pojam „vršne koštane mase“. Tijekom rasta i razvoja, a najviše u doba puberteta, kada kosti rastu u duljinu, formira se vršna ili maksimalna koštana masa. Proces stvaranja vršne koštane mase završava između 20. i 30. godine života, ovisno o regiji skeleta. Nakon toga, vršna masa trebala bi ostati nepromijenjena u žena do menopauze, iako se u oba spola fiziološki, s godinama života gubi koštana masa. Kada se denzitometrijski nalaz BMD-a neke osobe usporedi s referentnim vrijednostima osoba od 20. do 40. godine života istoga spola, koje imaju još očuvanu vršnu koštanu masu, onda se odstupanje od tih vrijednosti, odnosno od vršne koštane mase naziva T-vrijednost (T-score).
Odstupanje od prosječne koštane mase osoba iste dobi i istoga spola naziva se Z-vrijednost (Z-score). To znači: ako usporedimo BMD neke osobe koja ima 60 godina s referentnim vrijednostima osoba iste životne dobi i spola, dobivamo Z-vrijednost.
Svjetska zdravstvena organizacija odredila je da se dijagnoza osteoporoze i osteopenije temelji upravo na T-vrijednostima prema sljedećim kriterijima: T-vrijednost veća od -1 znači uredan nalaz koštane gustoće; T-vrijednost između -1 i –2,5 je osteopenija; T-vrijednost manja od –2,5 je osteoporoza. Dakle, osteopenija je stanje smanjene koštane gustoće, ali ne tako izraženo kao kod osteoporoze. Osobe s osteopenijom, ako nemaju druge rizične čimbenike za osteoporozu, ne trebaju nužno trošiti terapiju. Nalaz osteoporoze, naročito ako je kompliciran s prijelomima, zahtijeva liječenje.
 
 
Kome treba
 
Denzitometriju se preporuča učiniti:
- ženama u postmenopauzi, naročito starijima od 60 godina,
- muškarcima starijima od 70 godina,
- osobama koje su imale prijelom kuka,
- ako rendgenska snimka pokazuje prijelome kralježaka ili znakove osteoporoze skeleta,
- kod ranijeg prijeloma koji je bio izazvan blagom traumom,
- osobama koje imaju bolesti vezane uz gubitak koštane mase (pojačana funkcija štitne i paraštitne žlijezde, kronično zatajenje jetara i bubrega, dijabetes),
- osobama koje troše lijekove koji mogu dovesti do gubitka koštane mase (kortikosteroidi, antikonvulzivi, hormoni štitnjače),
- osobama koje troše terapiju za osteoporozu.
 
 
Kada ponoviti
 
Denzitometriju treba ponoviti obično godinu dana nakon početka terapije. Duže je razdoblje (1,5 do 2 godine) ako se utvrdi terapijski učinak lijeka, a kraće od godinu dana ako se koštana masa brzo gubi.
 
 
Prednosti i nedostaci DXA-denzitometrije
 
- Može se procijeniti rizik nastanka prijeloma, iako se ne može sa sigurnošću utvrditi da li će netko imati prijelom.
- Procjena rezultata mjerenja otežana je u osoba s deformacijama kralježnice i izraženim degenerativnim zglobnim promjenama.
- Efektivna doza zračenja vrlo je niska i iznosi oko 0,01 mSv po skenu, što odgovara prosječnom okolišnom zračenju u jednom danu. Ipak, denzitometrija se ne radi kod trudnica.
Zbog različitih tehničkih karakteristika, nalazi denzitometrije različitih proizvođača nisu usporedivi. Zato se preporučuje obavljati kontrolne skenove na istom uređaju.
 
 
Ultrazvučna metoda
 
Osim denzitometrijske metode na principu DXA, koja predstavlja «zlatni standard» u dijagnostici osteoporoze, proteklih je godina korištena i ultrazvučna metoda mjerenja gustoće koštane mase, koja ima značajno mjesto u prevenciji osteoporoze. Dosadašnja su istraživanja pokazala iznimno dobru korelaciju između ultrazvukom utvrđene mineralne gustoće petne kosti i rizika prijeloma. Prednost je ultrazvučnog aparata laka dostupnost (aparat je lako prenosiv), a sama pretraga je brza, jednostavna, ekonomična i bez ionskog zračenja te je stoga vrlo pogodna za probir populacije s obzirom na rizik prijeloma. Često se koristi kao metoda probira u epidemiološkim istraživanjima. Mjerenje traje oko jedne minute, a rezultati se također izražavaju kao BMD, odnosno T-vrijednosti, koje obično dobro koreliraju s nalazima DXA-denzitometrije.
Smatra se da parametri ultrazvučnog mjerenja mogu poslužiti za procjenu čvrstoće i kvalitete kosti i nezavisni su prediktori rizika prijeloma kosti.
Dijagnoza osteoporoze ovisna je o analizi specifičnih mjesta, a ultrazvučna denzitometrija ima veliko značenje u pravodobnoj dijagnostici osteoporoze. Preporuka je Hrvatskog društva za osteoporozu da je sve bolesnike koji ulaze u rizičnu skupinu potrebno uputiti na ultrazvučnu denzitometriju petne kosti, kao bi se navrijeme utvrdio rizik nastanka prijeloma kosti i osteoporoze te bolesnike uputilo na dalju obradu i DXA-mjerenje prema smjernicama SZO.
 
 
QCT-denzitometrija
 
Kvantitativna kompjutorizirana tomografija (engl. Quantitative Computed Tomography = QCT) omogućuje trodimenzionalno ili volumetrijsko mjerenje gustoće kosti (g/cm3). Metoda je visoko osjetljiva jer može mjeriti koštanu masu izdvojeno, na tzv. spužvastoj ili trabekularnoj kosti, koja je metabolički aktivnija nego tzv. kortikalna kost koja sačinjava veći dio našeg skeleta. Time se puno ranije mogu uočiti promjene koštane mase nego s DXA-denzitometrom. Mjerenje se obično izvodi na lumbalnoj kralježnici, a nedostatak je te metode znatno veća doza zračenja od DXA-metode. U novije vrijeme više su u upotrebi QCT-uređaji za podlakticu, koji su znatno praktičniji i imaju manju dozu zračenja.
Postoje i druge denzitometrijske metode, koje se rijetko koriste, kao radiografska apsorpciometrija (RA) ili jednofotonska apsorpciometrija (SPA), koje određuju koštanu masu na perifernom dijelu skeleta, obično na ruci.
Uvođenjem denzitometrije kosti u zdravstvenu djelatnost otvorene su mogućnosti za jednostavnu i točnu dijagnostiku bolesti u velikog broja stanovnika, čime je započelo novo razdoblje, kako u svijetu tako i u nas, u dijagnostici i liječenju osteoporoze.
 
 
Mr.sc. Silvija Zec Sambol, dr.med.