Koronarografija
 
OKOLNIM PUTEM DO SRCA
 
Koronarografija je invazivna dijagnostička procedura koja je zlatni standard za dijagnozu bolesti krvnih žila srca (koronarne bolesti). Koronarna bolest naziv je koji obuhvaća veći broj poremećaja na srčanom mišiću, od angine pektoris pa sve do iznenadne smrti, a zajedničko u svim fazama te bolesti jesu promjene na unutrašnjosti krvnih žila srca (koronarnih arterija) koje hrane srčani mišić i dopremaju mu kisik. Stoga se još naziva i ishemična bolest srca.
 
 
Promjene na krvnim žilama srca posljedica su odlaganja masnoća u stijenci krvne žile, pri čemu se smanjuje njena unutrašnjost i doprema kisika u srce. Kada je to smanjenje 60% veće od prvobitne veličine unutrašnjosti, javljaju se tegobe od kojih je najvažnija bol u prsištu.
 
 
Kontrastom u arteriju
 
Koronarografija se izvodi u sterilnim uvjetima, u laboratoriju za kateterizaciju srca, jer se kateterima i žicama ulazi u unutrašnjost tijela te se iz tog razloga i naziva invazivnom pretragom. Jedna je od opasnosti i moguća infekcija ako se radi u nesterilnim uvjetima. Zbog toga se velika pažnja posvećuje sterilnosti prilikom izvođenja, pa je pacijent pokriven sterilnom prostirkom (kompresom) i ostavlja se samo dio polja iznad krvne žile kojoj se pristupa. Punktira se obično jedna od velikih arterija, nakon što je pacijent dobio lokalnu anesteziju, i obično je to femoralna arterija (u preponi). Zahvat se može izvršiti i preko arterija podlaktice i nadlaktice (radijalne i brahijalne arterije).
Zahvat se izvodi preko igle za punkciju i u arteriju se uvodi žica, putem koje se uvodi tzv. dilatator sa šitom, preko koga se vrši izmjena katetera. Kako čovjek ima dvije koronarne arterije, lijevu i desnu, a kako one mogu polaziti iz aorte pod raznim kutovima, za pregled je potrebno koristiti razne vrste katetera. Kada se kateter uvede do početka koronarne arterije unutar aorte, tada se štrcaljkom s druge strane katetera ubrizgava kontrastno sredstvo na bazi joda. To sredstvo koristi se kako bi se srčane krvne žile prikazale kada se snimaju rendgenskim aparatom. Svaka se arterija snima i može snimiti iz više kutova i projekcija, budući da suženja na arterijama nerijetko mogu biti asimetrična i vidjeti se samo iz jedne ili dvije projekcije. Sama koronarografija ne traje dugo i pacijent je sve vrijeme tijekom postupka budan i svjestan pa, ako se pojave smetnje u tijeku pregleda, može odmah obavijestiti liječnika o tome.
Po završetku koronarografije vade se svi sistemi iz arterije i, pritiskom rukama ili pomoću nekog sistema, zaustavlja se krvarenje. Analiziraju se snimke i, u zavisnosti od nalaza, pacijentu se predlaže jedno od mogućnosti liječenja: nastavak terapije lijekovima, perkutana koronarna intervencija, kada se u sužene krvne žile postavljaju stentovi (male metalne proteze, nalik na opruge iz kemijske olovke) ili kardiokirurška intervencija na srcu, kada se dijelovi vene s noge koriste za premoštavanje suženja (by pass).
 
 
Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA)
 

Angioplastika je u mnogočemu slična dijagnostičkoj koronarnoj angiografiji koja je prethodno napravljena. Radi se u laboratoriju za kateterizaciju srca. Prije i za vrije zahvata daje se sedativ. Zahvat počinje postavljanjem kratke plastične cjevčice u femoralnu arteriju u preponi. Prethodno se provede lokalna anestezija tog područja. Lokalni anestetik daje se malenom iglom. Kroz plastičnu cjevčicu provede se kateter vodilica do srca. Taj kateter vrlo je sličan angiografskim kateterima. Zahvat je bezbolan te se prolazak katetera od ulaznog mjesta do srca ne osjeća. Kad kateter dođe do srca, postavi se u koronarnu arteriju i učini se nekoliko angiograma (snimaka) koji se koriste kaokarta putova za vrijeme zahvata.
Sljedeći je korak provlačenje vrlo fine žice vodilice kroz kateter-vodilicu.

Potom se prolazi kroz začepljene koronarne arterije u dio arterije iza začepljenja. Žica služi kao tračnica i omogućava prolaz katetera za širenje začepljenja. Taj kateter najčešće je balonski, na svom kraju ima balon koji se može napuhati i tako raširiti kritično suženje (začepljene arterije). Nakon toga se balon ispuhne i izvadi iz arterije.
Nakon početnog otvaranja arterije, ponavljaju se angiogrami da bi se pokazao rezultat početnog liječenja. Ponekad je to liječenje zadovoljavajuće i dalje liječenje nije potrebno. Ipak, najčešće je potrebno dalje ponavljano napuhavanje balona, a u 70-80% slučajeva postavljanje intrakoronarnog stenta. Stent je mrežica od nehrđajućeg čelika. Proizvodi se i postavlja u balonski kateter za angioplastiku u tvornici. Postavlja se u suženje krvne žile, pod kontrolom rendgenskih zraka. Napuhavanjem kateterskog balona, šire se navoji željezne mrežice. Potom se balon ispuhne i povlači iz suženja krvne žile. Željezna mrežica ostaje raširena i održava otvorenim prethodno suženje krvne žile.
Postavljanje stenta ima nekoliko prednosti. Prvenstveno značajnije otvara krvnu žilu i stoga osigurava bolji rani učinak. Manja je vjerojatnost kolapsnog zatvaranja arterije nakon zahvata. Postavljanje stenta smanjuje vjerojatnost ponovnog začepljenja krvne žile u budućnosti. Nakon uspješnog postavljanja stenta, dobar rezultat zahvata potvrđuje se ponavljanim angiogramima. Nakon PTCA pacijent se vraća u koronarnu jedinicu na oporavak. U velikoj arteriji u preponi još se zadržava mala plastična cjevčica do prestanka djelovanja heparina tako da se, nakon vađenja cjevčice, na tom mjestu osigurava da ne dođe do stvaranja ugruška krvi.
Neposredno nakon vađenja cjevčice mora se osigurati dobar pritisak postojeće arterije dok mjesto punkcije ne zacijeli, kao i kod koronarografije. Bolesnik mora mirovati u krevetu određeni broj sati, obično do sljedećeg jutra. Rutinski, prije angioplastike dobit će andol ili aspirin ili neki lijek koji djeluje na krvne stanice trombocite i zgrušavanje krvi. Ti lijekovi smanjuju rizik začepljenja krvne žile za vrijeme i nakon zahvata.

 
 
Kad se mrežica skupi
 
Angioplastika je vrlo uspješna u liječenju suženja koronarnih arterija. Uspješno liječenje bez velikih komplikacija očekuje se u preko 95% slučajeva. Kod svih medicinskih zahvata postoji mogućnost komplikacija, pa tako i kod tog (PTCA). Ponekad se nakon otvaranja krvne žile javi skupljanje mrežice (stenta) i trenutno (akutno) zatvaranje arterije. U tom slučaju, kod nedovoljno brze i uspješne intervencije može doći do akutnog srčanog infarkta. Srećom, stalno usavršavanje intrakoronarnih stentova obično osigurava uspješno uklanjanje takvog tipa začepljenja koronarne arterije. Ako se tako nastalo začepljenje ne uspije riješiti, moguće je da će trebati učiniti hitnu operaciju aortokoronarnog premoštenja (CABG).
Rizik nastanka infarkta i/ili potreba CABG je 1-2%. Rizik smrtnosti je vrlo malem i iznosi 1:1000. Rizik moždanog udara ili alergijske reakcije na kontrastno rendgensko sredstvo vrlo je rijedak i iznosi 1:20 000.
Jedna od mogućih komplikacija je i krvarenje zbog upotrebe heparina, aspirina ili nekog drugog lijeka koji sprječava zgrušavanje krvi. Komplikacija krvarenja najčešća je na mjestu uvođenja katetera iz femoralne arterije u preponi, ali može biti bilo gdje drugdje, uključujući crijevo ili mozak. Rizik značajnih komplikacija na mjestu uvođenja katetera u preponi je 2-3%. Rizik cerebrovaskularnog krvarenja je 1:1000.
Kod PTCA, kao i kod koronarne angiografije, mogući su oštećenje arterije u koju se uvodi kateter, arteriovenske fistule ili pseudoaneurizme arterije, što zahtijeva kirurško liječenje.
Nakon otpuštanja iz bolnice vrlo je mala vjerojatnost, oko 1%, začepljenja stenta ugruškom, s razvojem srčanog infarkta. Zbog toga se u slučaju pojave jake boli u prsištu, treba odmah javiti u bolnicu. Redovito uzimanje andola ili aspirina i klopidogrela mjesec dana nakon PTCA vrlo sigurno smanjuje vjerojatnost te komplikacije. Veoma je važno redovito uzimanje tih lijekova i, ako se za vrijeme njihovog uzimanja jave reakcije koje se mogu povezati s tim lijekovima, treba se odmah javiti kardiologu.
Najznačajnija je kasna komplikacija ponovno sužavanje prethodno uspješno proširene krvne žile, što ponovno dovodi do angine pektoris. To se najčešće događa između 2. i 6. mjeseca nakon PTCA. Izuzetno se sužavanje događa nakon šestoga mjeseca po učinjenoj PTCA. Navedeno ponovno sužavanje posljedica je urašćivanja ožiljnog tkiva na mjesto prvotnog začepljenja. Novonastalo začepljenje čini mekano ožiljno tkivo koje ispunjava mrežasti stent. Taj problem zahtijeva ponavljanje zahvata i upotrebu balona za otvaranje arterije.
 
 
Nikola Kraljik, dr. med.