Dijagnostički postupci u urologiji
 
NAPAD NA BOLEST SA SVIH STRANA
 
Dijagnostički postupak u obradi uroloških bolesnika uključuje razne pretrage. Najbitnija je iscrpna anamneza te cjelovit fizikalni pregled.
 
 
Većina dijagnostičkih pretraga radi se u sklopu prijeoperacijske pripreme bolesnika ili njegovog poslijeoperacijskog praćenja. U određenog broja bolesnika postoji preklapanje više specijalnosti, što zahtijeva multidisciplinaran pristup bolesniku.
 
 
Analize
 
Analiza krvi
Svrha je analize krvi u uroloških bolesnika utvrđivanje specifičnih parametara, poput broja eritrocita ili leukocita, koji nam pomažu u dijagnostici infekcija ili anemija zbog gubitka krvi. Vrijedne podatke dobivamo iz analize biokemijskih parametara poput vrijednosti serumskog kreatinina kojim procjenjujemo bubrežnu funkciju. Npr. povišene vrijednosti nalazimo u dehidriranih bolesnika ili bolesnika s bubrežnim bolestima, a snižene vrijednosti u trudnoći te u bolesnika s uznapredovalom jetrenom bolesti ili kod nedovoljnog unosa proteina.

Analiza hormona
Hormonska analiza često se koristi u evaluaciji bolesnika s genitourinarnim poremećajima. Vrijednost serumskog testosterona koristimo u obradi muškaraca s hipogonadizmom, erektilnom disfunkcijom, kriptorhizmom ili u procjeni muške neplodnosti. U žena analizu spolnih hormona radimo u sklopu obrade ovarijskih tumora ili poremećaja tipa adrenalne hiperplazije.

Tumorski markeri
Serumski tumorski markeri uobičajeno se koriste u obradi bolesnika s genitourinarnim karcinomima, posebice kod karcinoma prostate i testisa. Specifičan antigen prostate (prostate specific antigen – PSA) nije idealan tumorski marker u primarnoj dijagnostici adenokarcinoma prostate, ali je izuzetno koristan u otkrivanju recidiva karcinoma nakon provedenog liječenja. Kao pojedinačan test nema visoku prediktivnu vrijednost u primarnoj dijagnostici karcinoma i puno je točniji kada se koristi u kombinaciji s digitorektalnim pregledom i transrektalnim ultrazvukom prostate. Normalno je da se PSA povećava starenjem na račun povećanja prostate, učestalijih infekcija, manipulacije prostate ili instrumentacije (prilikom kirurških zahvata na prostati).
Tumori zametnih stanica u testisu proizvode alpha feto protein (AFP) i beta human chorionic gonadotropin (ßhCG). Klinička je vrijednost tih markera u primarnoj dijagnostici bolesti, utvrđivanju kliničkog stupnja bolesti i praćenju odgovora na liječenje. No, tumori zametnih stanica testisa nisu jedine bolesti kod kojih se povećavaju vrijednosti tih markera. Tako AFP i ßhCG mogu biti povišeni u bolesnika s karcinomom jetare, gušterače, želuca i pluća.

Analiza urina
Analiza urina može biti fizikalna i kemijska. Fizikalnom analizom utvrđujemo specifičnu težinu i osmolalnost urina, kao i pH urina. Kemijskom analizom analiziramo broj eritrocita i leukocita, količinu proteina, glukoze, ketona, urobilinogena i bilirubina. Kemijsku analizu urina moguće je obaviti urinskom testnom trakicom. Diferenciranje između navedenih parametara može se uraditi mikroskopskom analizom koja istražuje sediment urina na stanice, cilindre, kristale, bakterije, gljivice i parazite. Npr., u obradi hematurije česta je kontaminacija uzorka menstrualnom krvlju ili pojava lažno pozitivnih rezultata zbog dehidracije ili vježbanja. U tom slučaju, značajne podatke dobivamo mikroskopskom analizom tako da hematurija bez značajne proteinurije upućuje na nebubrežno podrijetlo eritrocita. Urinokulturom utvrđujemo prisutnost bakterijske infekcije u bilo kojem dijelu mokraćnog sustava. Pozitivan rezultat definira se kao 100 000 bakterija, iako raspon između 10 000 i 100 000 može biti značajan ako postoje simptomi (dizurija, urgencija, frekvencija, hematurija i febrilitet). Citološka analiza urina mikroskopska je pretraga sedimenta urina kojom se utvrđuje prisutnost tumorskih stanica.
 
 
Radiološke pretrage
 
Nativna snimka abdomena ležeći, ili snimka adbomena na prazno ležeći, nekontrastna je pretraga kojom se prikazuju strukture u projekciji bubrega, uretera, mokraćnog mjehura i zdjelice. Često se izvodi kao prvi pregled, u sklopu dijagnostičkog protokola radiološke obrade urološkog bolesnika.
Intravenska urografija serijsko je snimanje kojim se, nakon intravenske davanja kontrastnog sredstva, dobivaju podaci o anatomiji cijelog mokraćnog sustava, kao i o funkcionalnosti bubrega koji izlučuju kontrast.
Retrogradna ureteropijelografija radiološka je pretraga kojom se kontrastno sredstvo retrogradno aplicira kroz ureteralno ušće. Predstavlja komplementaran pregled s prije navedenima i indicirana je u slučaju insuficijentne intravenske urografije, kako bi se točnije vizualizirali mokraćovodi, pijeloureteralni spoj, nakapnica i čašice te utvrdili defekti punjenja navedenih organa.
Ultrazvučni dijagnostički aparati rade na principu mehaničkih vibracija visokih frekvencija, obično između 2 i 20 MHz, te predstavljaju sigurnu i neinvazivnu slikovnu metodu kojom prikazujemo meka tkiva i česti, poput bubrega, mokraćovoda, mokraćnog mjehura, prostate, testisa i penisa. Korištenje Doppler-ultrazvuka omogućuje vizualizaciju protoka u krvnim žilama. Ultrazvučni pregled bubrega izvodi se transabdominalno, u više ravnina i koristan je u diferencijaciji cista (jednostavne i komplicirane) ili fokalnih masa bubrega. Ultrazvučnim pregledom mokraćnog mjehura možemo odrediti rezidualni urin, odrediti debljinu stijenke mokraćnog mjehura, prikazati kamence, tumore ili divertikule mokraćnog mjehura. Pregled prostate možemo obaviti transabdominalno i transrektalno, organ prikazujemo u više ravnina, a naglasak je na izračunu volumena i prikazu fokalnih lezija. Ultrazvučni pregled testisa izvodimo kod sumnje na torziju testisa, kriptorhizam, traumu, tumor, varikocelu, epididimitis.
Kompjutorizirana tomografija (Computed tomography - CT) radiološka je metoda koja koristi računalni, kompjutorski program za rekonstrukciju slika dobivenih prolaskom rtg-zraka kroz tijelo. U obradi uroloških bolesnika obično se koristi CT s intravenskim kontrastom, kako bi se u potpunosti prikazao mokraćni sustav. Tom metodom prikazujemo bubrege, veće krvne žile, uretere i mjehur. Također omogućuje evaluaciju okolnih trbušnih i zdjeličnih struktura, procjenu maligniteta, metastaza i limfadenopatija. To nam pomaže u stupnjevanju bolesti i poslijeoperacijskom praćenju. Kompjutoriziranu tomografiju koristimo u procjeni traume mokraćnog sustava te praćenju bubrežnih kamenaca.
Magnetska rezonanca (Magnetic resonance imaging - MRI) koristi neionizirajuće zračenje u prisutnosti kontroliranog magnetskog polja da bi se prikazala slika bilo koje ravnine. U urologiji se koristi za prikaz bubrega, retroperitoneuma, mjehura, prostate, testisa i penisa. Ta pretraga osjetljiva je u diferencijaciji cisti i neoplazmi bubrega. Često se koristi kao vaskularna mapa arterija i vena prije operacije. MR-om se može postići najtočnije stupnjevanje karcinoma prostate i mjehura.
 
 
Nuklearnomedicinske pretrage
 
Scintigrafija
Scintigrafija kostiju uobičajen je pregled za dijagnostku metastaza karcinoma prostate. Često je indicirana ako se temeljem patoloških, kliničkih i kirurških podataka sumnja na tumor izraženijeg malignog potencijala. Intravenski se aplicira injekcija radioizotopa (tehnecij) te je, nakon tri sata, radioaktivni izvor koncentriran u ciljnom organu. Primjenjuje se kod dijagnostike hitnih stanja bolova u testisu, vezikoureteralnog refluksa (izotop se aplicira kroz urinski kateter) te procjene bubrežne funkcije.

Endoskopija
Ureteroskopija i cistoureteroskopija
Ureteroskopija i cistoureteroskopija uobičajeni su postupci kojima se direktno vizualizira prednja i prostatična uretra, sluznica mokraćnog mjehura i trigonuma te ureteralna ušća. Indikacije su za primjenu tih postupaka: hematurija, recidivna ili perzistentna mokraćna infekcija, smetnje mokrenja, praćenje bolesnika s karcinomom mokraćnog mjehura. Postupak se izvodi rigidnim ili fleksibilnim cistoskopom koji se uvodi kroz uretralni meatus (mokraćnu cijev), uz primjenu lokalne anestezije ili intravenske sedacije.

Ureteroskopija i nefroskopija
Ureteroskopija se izvodi u dijagnostičke i terapijske svrhe. Tu metodu koristimo prilikom procjene defekata punjenja utvrđenih radiološkim pretragama, hematurije ili pozitivne citologije. Metoda je sigurna i za trudnice. Bubrežni kanalni sustav direktno se vizualizira fleksibilnim ureterorenoskopom ili nefroskopom perkutanim pristupom. Nefroskopom se mogu ekstrahirati kamenci. Također ga koristimo prilikom dijagnostike patologije gornjeg moraćnog sustava ili praćenja liječenja. Ti se postupci izvode u općoj anesteziji.
Urodinamske studije
Urodinamske studije korisne su u određivanju anatomskih ili neuroloških uzroka simptoma utvrđenih anamnezom.
Uroflow je neinvazivna metoda kojom se mjeri vršni protok urina izražen u mL/sec i daje nam podatak o interakciji između kontrakcije detruzora i uretralnog otpora. Koristi se u procjeni stupnja opstrukcije protoka urina. Obično se radi u kombinaciji s post void residual (PVR), gdje dobivamo korisnu diferencijaciju između opstrukcije i oštećene funkcije detruzora.
Cistometrogram (cystometrogram CMG) je graf odnosa tlaka u mokraćnom mjehuru s aktivnošću detruzora, senzacija, osjeta, kapaciteta i “compliance”.

 
 
Upitnici
 
Upitnici mogu pomoći u dijagnosticiranju bolesti i dostupni su za nekoliko područja. Neki su od najčešćih:
- Internacionalni indeks simptoma prostate (The International Prostate Symptom Index - IPSS) primarno se koristi u procjeni simptoma uzrokovanih benignom hiperplazijom prostate. Radi su o kompletu od osam pitanja. Koristi se u muškaraca sa simptomima donjeg mokraćnog sustava.
- Internacionalni indeks erektilne funkcije (The International Index of Erectile Function - IIEF-15) upitnik je koji obuhvaća područja seksualne funkcije: erekciju, orgazam, seksualnu želju, zadovoljstvo. Uključuje pitanja o erektilnoj funkciji te dodaje pitanje o seksualnom zadovoljstvu.
Dinamika u razvoju bolesti te podaci dobiveni anamnezom evaluiraju se kroz dijagnostički Praćenje i liječenje uroloških bolesnika ovisi o detaljnoj anamnezi i fizikalnom pregledu, nakon čega slijede određeni dijagnostički i laboratorijski postupci. Mnoge faktori mogu promijeniti osjetljivost, specifičnost i točnost rezultata te time u konačnici promijeniti dijagnozu i plan liječenja.
 
 
Mr.sc. Kristian Krpina, dr.med.