Povodom 28. veljače, Međunarodnog dana rijetkih bolesti
 
U ZATVORENOM SVIJETU “NEVIDLJIVIH” BOLESTI
 
Rijetke bolesti bile su donedavno zanemarivane od liječnika, znanstvenika i društva u cjelini. Za društvo “nevidljive”, postajale su osobnim problemom oboljelih, kao i njihovih obitelji.
 
 
Rijetke bolesti su one bolesti koje zahvaćaju vrlo mali broj ljudi u općoj populaciji, pa se u Europi smatraju rijetkima kada pogađaju manje od 1 na 2000 ljudi. Broj oboljelih značajno se razlikuje ovisno o vrsti rijetke bolesti, pa je tako učestalost pojedinih rijetkih bolesti manja od 1 na 100.000. Osobe s tim vrlo rijetkim bolestima posebno su osjetljiv dio populacije, kako fizički, tako i psihički, zbog česte reakcije društvene okoline koja “tiho” izolira pacijente i njihove obitelji.
 
 
 
Rijetko nije svugdje rijetko
Kategorizacija bolesti kao “rijetke” može se mijenjati tijekom vremena i ovisi o zemljopisnom području. Različite bolesti mogu biti iznimno rijetke u određenim područjima i vrlo česte u drugim. Primjerice, talasemija, jedna vrsta nasljedne anemije, vrlo je rijetka u sjevernoj Europi, dok je, istovremeno, najčešća u mediteranskom području.
Prema službenim podacima Svjetske zdravstvene organizacije, u 25 europskih zemalja oko 30 milijuna ljudi boluje od neke rijetke bolesti, što znači da čak oko 6-8% ukupne europske populacije čine osobe s rijetkim bolestima. Nažalost, epidemiološki podaci koji su dostupni nikako se ne mogu primijeniti za većinu rijetkih bolesti zbog nepotpunog pokrivanja zemalja Europe, nedostatka pravilne dijagnoze i općenite činjenice da ne postoje registri osoba sa svim rijetkim bolestima. Mnoge rijetke bolesti često se navode se kao “ostale metaboličke i endokrine bolesti”, pogotovo u zemljama u razvoju.
Trenutno je opisano oko 7 000 rijetkih bolesti, a svakog se tjedna u medicinskoj literaturi opiše oko pet novih. Broj rijetkih bolesti ovisi o preciznom opisu definicije te o tome da li se pod rijetke bolesti svrstavaju različiti oblici iste bolesti i različite podjele. Složenost klasifikacije rijetkih bolesti dobro je opisana na službenom portalu rijetkih bolesti Orphanet (www.orpha.net) koji sadrži podatke za oko 5 000 rijetkih bolesti.

Čisti ili kombinirani uzroci
Postoje tri osnovna uzroka nastanka rijetkih bolesti: genetički poremećaji, okolišni čimbenici i multifaktorijalni čimbenici. Genetički poremećaji, odnosno promjene u genetičkom materijalu, uzrokom su 80% rijetkih bolesti i dijele se na genske (npr. cistična fibroza, ahondroplazija), kromosomske (npr. Edwards-sindrom, Williams-sindrom, Wolf-sindrom) i epigenetičke poremećaje (npr. Beckwith-Wiedemann-sindrom). Genetičke promjene mogu biti naslijeđene (obiteljske) ili mogu nastati prvi put u nekog pojedinca.
Ostale rijetke bolesti nastaju zbog djelovanja okolišnih čimbenika, uključujući infekcije (bakterijske, virusne, praživotinje), trovanja, zračenje, lijekove i kemikalije. Određene rijetke bolesti mogu nastati djelovanjem kombinacije genetičkih i okolišnih čimbenika i nazivaju se multifaktorijalnim uzrocima (npr. tumori, autoimune i degenerativne bolesti). Međutim, uzroci većine rijetkih bolesti danas su nepoznati jer većina rijetkih bolesti nije dovoljno istražena.

 
 
 
Šarena slika
Rijetke bolesti su kronične, progresivne, teške do vrlo teške i često životno ugrožavajuće. Svaka opterećuje osobu na specifičan način, no najčešće dovode do promjene u fizičkim sposobnostima, mentalnom funkcioniranju, ponašanju i osjetilnim funkcijama. Mnoge rijetke bolesti vezane su i uz promjene fizičkog izgleda (dismorfije).
Mnoge onesposobljenosti mogu se naći u iste osobe. Međutim, možda je najistaknutije obilježje rijetkih bolesti u tome što dovode do psihosocijalnog opterećenja pojedinca i njegove obitelji. Često se na tjelesne znakove i simptome bolesti nadovezuje psihološka trauma zbog nedostatka terapijskih mogućnosti, odsutnosti medicinske podrške i društvene potpore u svakodnevnom životu. Rijetke bolesti često su iscrpljujuće i dovode do ovisnosti pojedinaca o drugim ljudima, odnosno gubitka autonomije.


Sa stajališta medicinske genetike, rijetke bolesti obilježene su velikim brojem i širokom raznolikošću kliničkih obilježja (simptoma i znakova), koji variraju od bolesti do bolesti, ali i unutar iste bolesti. Ista bolest može imati vrlo različite kliničke manifestacije između pojedinaca. Za mnoge bolesti također postoje i brojne podvrste iste bolesti.
Rijetke bolesti također se razlikuju prema težini kliničke slike. U većini rijetkih bolesti očekivano je trajanje života smanjeno, što je različito od bolesti do bolesti. Neke uzrokuju smrt već pri rođenju, mnoge su degenerativne ili životno ugrožavajuće, dok su ostale spojive s normalnim životom ako se na vrijeme otkriju i pristupi terapiji.
Rijetke bolesti pokazuju veliku raznolikost s obzirom na životnu dob u kojoj se pojavljuju prvi simptomi i znakovi. U određenom broju rijetkih bolesti klinička obilježja postaju očita već pri rođenju (npr. ahondroplazija) ili u vrlo ranom djetinjstvu (Rett-sindrom, neurofibromatoza, većina metaboličkih bolesti). Oko 75% rijetkih bolesti zahvaća djecu, dok se ostatak očituje tijekom odrasle dobi, kao što su Huntingtonova bolest ili amiotrofična lateralna skleroza. U određenim slučajevima prva obilježja bolesti mogu se pojaviti u djetinjstvu, ali bolest sve više napreduje i teži simptomi javljaju se u kasnijoj životnoj dobi (npr. neurofibromatoza, različite skeletne displazije). Iako se klinička obilježja određenih rijetkih bolesti javljaju već u djetinjstvu, tek razvoj specifičnih obilježja u kasnijoj dobi može dovesti do pravilne dijagnoze (npr. poremećaji X-kromosoma u primarnoj i sekundarnoj amenoreji).
Novijim otkrićima i napretkom molekularne genetike ukazano je na to da većina čestih kliničkih poremećaja zapravo ima u podlozi neku rijetku genetičku bolest. Primjerice, autizam može biti obilježje u oko 35 rijetkih bolesti, uključujući Rett-sindrom, Sotos-sindrom, fragilni X-sindrom, adultni oblik fenilketonurije i dr. Mentalna retardacija javlja se u više od 1200 genetičkih poremećaja, a epileptički napadaji u više od 480 genetičkih poremećaja.
 
 
 

Lijekovi „siročad”
Za većinu rijetkih bolesti nije moguće liječenje uzroka bolesti, pogotovo ako se radi o genetičkim bolestima (80% uzrok rijetkim bolestima) u kojih je promjena zapisana u nasljednom materijalu. No, istovremeno, i pravovremena briga različitih medicinskih stručnjaka, kao i društvene zajednice u cjelini, može poboljšati kvalitetu i, uz adekvatno simptomatsko liječenje, produžiti očekivano trajanje života.
Svijet rijetkih bolesti dijelom je „zatvoren” i s obzirom na neadekvatan odgovor farmaceutske industrije u odnosu na njih. Lijekovi “siročadi” (engl. orphan drugs) medicinski su proizvodi namijenjeni dijagnozi, prevenciji ili terapiji rijetkih bolesti. Nazivaju se “siročadima” iz razloga što nisu isplativi za razvoj i plasiranje na tržište jer su namijenjeni samo malom dijelu pacijenata koji boluju od rijetkog poremećaja.
Skupi lijekovi, potpun nedostatak lijekova i nedostatak pravilne rehabilitacije pacijenata predstavljaju nepremostive probleme u borbi protiv bolesti i dodatna su opterećenja obiteljima i srodnicima takvih pacijenata. Neravnopravnost i nejednakost u dostupnosti terapije u različitim zemljama Europe, zbog nedostatka smjernica za terapiju pojedinih bolesti, nedostatka znanja i neisplativosti farmaceutskoj industriji, također su realni problemi u terapiji rijetkih bolesti.
 
 
 
Najveći problem – nedostatak informacija
Prema EURORDIS-u, nedostatak informacija o rijetkim bolestima, nedostatak kvalificiranog medicinskog osoblja i nedostatak znanstvenih podataka možda su najveći problem u davanju pravilnih informacija pacijentima. Osobe s rijetkim bolestima zahtijevaju multidisciplinarni pristup, uključujući kliničke i laboratorijske genetičare, psihologe, nutricioniste, defektologe i druge medicinske specijaliste. Za sada ne postoji sustav koji bi takve pacijente pratio čitavog života i prilagođavao medicinske postupke prema njima. Vrlo često postoji problem u komunikaciji između pacijenta i liječnika, pa je tako priopćavanje dijagnoze pacijentu, ili obitelji pacijenta s rijetkom bolešću, često „hladno i kratko”, čime se nanosi nepotrebna bol već osjetljivim pacijentima. Zabrinjavajuće je da mnogi pacijenti i njihove obitelji opisuju taj proces kao bezosjećajan i neinformativan, ne razmišljajući o tome da izvor problema nije u bezosjećajnosti medicinskog osoblja, već u nedovoljnoj educiranosti medicinskog kadra i društva u cjelini iz područja medicinske genetike, kao i u širem društvenom problemu ophođenja prema „drukčijima”. Odgovornost za oboljele od rijetkih bolesti stoga nije samo na pružateljima medicinske skrbi, već na društvu u cjelini, koje „tiho”, ali učinkovito „zatvara”” oboljele i njihove obitelji u zatvoreni krug.

Neshvaćanje i izolacija
Život s rijetkom bolešću ima brojne socijalne posljedice i psihološka opterećenja. Osobe s rijetkim bolestima često bivaju izolirane, neshvaćene ili čak odbačene od društva; ograničene su u odabiru školovanja i posla, provođenju slobodnog vremena i hobija, često su stigmatizirane i diskriminirane, odnedavno sve više i od strane zdravstvenog osiguranja. Bez obzira na to o kojem se uzroku rijetke bolesti radi, najčešće dijagnoza rijetke bolesti predstavlja životno važnu situaciju za koju svakom pojedincu treba pružiti cjeloživotnu psihosocijalnu potporu.

Budućnost
Rijetke bolesti ključni su zdravstveni problem za oko 30 milijuna ljudi u Europskoj Uniji. Zahvaljujući neumornim naporima pacijenata i različitim organizacijama i udrugama za rijetke bolesti, sve se više podiže svijest o rijetkim bolestima, čak i na nacionalnim razinama. Rijetke bolesti za koje postoji jeftina i učinkovita prevencija sada su uključene u obvezni nacionalni program probira, engl.screeninga (u RH obvezni probir za prirođenu hipotireozu i fenilketonuriju). No, to nije dovoljno i u budućnosti nacionalni autoriteti trebaju prepoznati dva osnovna problema: podizanje javne svijesti o rijetkim bolestima i prepoznavanje rijetkih bolesti kao javnozdravstvenog problema, uz temeljito podupiranje pacijenata i njihovih obitelji. Nadalje, potrebno je organizirati teritorijalne i financijske potpore za obitelji i pacijente na lokalnoj razini, uključujući dnevne bolnice, jedinice hitne pomoći, socijalizacijske programe, rehabilitacijske centre, ljetne škole, edukacijske centre, kao i registre rijetkih bolesti.
Očito je kako je nemoguće donijeti smjernice za svaku pojedinu rijetku bolest, no nužno je globalno podizanje javne svijesti o rijetkim bolestima i donošenje pravilnih zakona o rijetkim bolestima. Globalni pristup rijetkim bolestima omogućava pojedinim pacijentima da se ne osjećaju izolirano, a znanstvenicima i farmaceutskim industrijama veći angažman za istraživanje i razvoj lijekova i profesionalnu edukaciju. Iako se povećava broj znanstvenih publikacija o rijetkim bolestima, pogotovo sindromima, smatra se kako manje od 1000 bolesti ima korist od tih istraživanja, i to samo one najčešće. Napredak u podizanju javne svijesti o rijetkim bolestima mogu postići samo medicinski stručnjaci u suradnji s pacijentima, njihovim obiteljima i udrugama.

MEĐUNARODNI DAN RIJETKIH BOLESTI
Međunarodni dan rijetkih bolesti (28. veljače) posvećen je ljudima s rijetkim bolestima. U Europi Dan rijetkih bolesti organizira Europska organizacija rijetkih bolesti - EURORDIS, uz brojne aktivnosti koje određuju nacionalne organizacije pacijenata s rijetkim bolestima. EURORDIS predstavlja više od 200 organizacija rijetkih bolesti u 24 države te pokriva više od 1 000 rijetkih bolesti. U Hrvatskoj postoji Hrvatska udruga bolesnika s rijetkim bolestima, čiji je glavni cilj pružiti pomoć oboljelima i njihovim obiteljima radi poboljšanja kvalitete njihova života, kao i Hrvatsko društvo za rijetke bolesti, čija je agilna predsjednica prof.dr.sc.Ingeborg Barišić,dr.med. U Hrvatskoj također djeluju različite udruge rijetkih bolesti, uključujući Hrvatsku udrugu za cističnu fibrozu, Hrvatsku udrugu Osteogenesis Imperfecta, Udrugu osoba s Prader-Willi-sindromom Hrvatske i DEBRA, Društvo oboljelih od bulozne epidermolize.
 
 
Nina Pereza, dr.med.
prof.dr.sc. Saša Ostojić, dr.med.