Ankilozirajući spondilitis
 
BAMBUSOV ŠTAP
 
Ankilozirajući spondilitis (u daljem tekstu: AS) upalna je reumatska bolest koja spada u grupu spondiloartropatija – upalnih reumatskih bolesti koje zahvaćaju kralježnicu i zglobove. Bolest postoji od davnina, a njene prve opise nalazimo još u 17. stoljeću.
 
 
AS primarno zahvaća kralježnicu, zatim ramena i kukove, ali i zglob između sljepoočne kosti i donje čeljusti, zglobove prsnog koša (prsna kost, rebra, ključna kost). Vanzglobne manifestacije bolesti često su konjunktivitis i iritis – promjene na očima. Bolest se obično javlja u mlađoj životnoj dobi, tipično u mlađih muškaraca do tridesete godine života. Kod žena je bolest tri puta rjeđa, blaže izražena, češće počinje na vratnoj kralježnici i perifernim zglobovima. Bolest je poznata i pod imenom Morbus Bechterew ili Marie-Strűmpellova bolest.
 
 
Uzlazan proces
 

Procjenjuje se da u Hrvatskoj od AS boluje od 2,5 do 4,5 tisuće ljudi, ali u drugim rasama i narodima može biti znatno učestaliji. AS je bolest koja pokazuje najčvršću povezanost s prisutnošću HLA-B 27 antigena (dokazuje se iz krvi) od svih drugih upalnih reumatskih bolesti te otprilike 90% bolesnika nosi taj antigen, ali samo 20% nositelja antigena HLA-B 27 obolijeva od AS. Bolest je dvadesetak puta češća kod bolesnika koji boluju od Chronove bolesti i ulceroznog kolitisa.
Danas se još uvijek ne zna sa sigurnošću kako dolazi do nastanka bolesti. Enthesis - mjesto gdje se ligament hvata na kost primarno je mjesto nastanka patoloških promjena u AS, osobito na zdjelici i kralježnici. Prvobitno se javlja nespecifična upala, uzrokujući destrukciju kosti i hrskavice, potom umnožavanje fibroznog i vezivnog tkiva, koje pokazuje sklonost osifikaciji. Broj entezitisa na tijelu može biti i pokazatelj trenutne aktivnosti bolesti, a može nastati na bilo kojem mjestu u organizmu (vrlo često kukovi, koljena, pete, ramena, laktovi).

Jedna je od najranijih manifestacija bolesti upala sakroilijačnih zglobova (na donjem dijelu leđa, zglobovi između krstačne i crijevnih kostiju). Na kralježnici dolazi do oštećenja međukralježnjičnih diskova, stvaranja koštanih trnova koji premošćuju intervertebralne prostore, a proces je obično uzlazan, prema vratnoj kralježnici. Kako proces napreduje, dolazi do razvoja tipične promjene kralježnice u obliku "bambusovog štapa", što se vrlo lijepo prikazuje na RTG-u, uz četvrtaste trupove kralježaka te difuzno slabljenje mineralnog sadržaja kostiju. Upalne promjene mogu se razviti i na perifernim zglobovima, najčešće na koljenima, kukovima i skočnim zglobovima. Ponekad je iridociklitis – upalna promjena na očima, prva manifestacija bolesti, a javlja se kod 20% bolesnika.
Kod manjeg broja bolesnika razvija se oštećenje aortnog zaliska na srcu, oštećenje debelog crijeva i bubrega.

Mukli jutarnji bolovi
Simptomi bolesti obično se javljaju u dobi od 15.-30. godine, a kod 5% bolesnika nakon 40. godine života. Bolest tipično započinje bolovima u donjem dijelu leđa koji se šire prema bokovima i nogama te često može biti zamijenjena s lumboishialgijom. Bolovi su obično mukli, često se javljaju u ranim jutarnjim satima i bude bolesnika, a rano u razvoju bolesti javlja se jutarnja zakočenost (osjećaj nelagode ili ograničenja pokretljivosti kralježnice ili zglobova nakon buđenja). Kasnije se zakočenost može javiti i nakon svakog dnevnog mirovanja, a smanjuje se tjelesnom aktivnošću. Mogu se javiti i opći simptomi bolesti, obično kod starijih bolesnika, kao što su povišena temperatura, gubitak apetita i gubitak na težini, noćno znojenje, opća slabost i zamaranje. Mogu biti zahvaćeni mišići, dolazi do promjena u respiratornom sustavu (smanjuje se kapacitet disanja), u gastrointestinalnom sustavu, a mogu se naći i upalne promjene urogenitalnog trakta. Bol u žličici uzrokovana je promjenama na torakolumbalnom prijelazu kralježnice.

Smanjuje se pokretljivost kralježnice u svim smjerovima, a u kasnijim fazama bolesti razvijaju se određeni znakovi koji se dokazuju raznim testovima (Menellov test, Schoberov test, inspiratorno-ekspiratorna razlika). Na kukovima upalni proces dovodi do potpunog ukočenja zgloba, a česte su promjene na koljenima. U uznapredovaloj bolesti razvija se tipičan izgled bolesnika: glava nagnuta prema naprijed, pojačana zakrivljenost prsne kralježnice, slabost prsnih mišića, izbočen trbuh (fenomen gumene lopte), koljena i kukovi blago savijeni – „stav skijaša“.

Zbog demineralizacije koja se razvija u kostima, najteža komplikacija je prijelom kralježnice te pomak ili dislokacija zgloba između glave i prvog kralješka, s teškim neurološkim komplikacijama, kao što su oduzetost nogu, sva četiri ekstremiteta, pa i smrt. Na svu sreću, danas se vrlo rijetko viđaju bolesnici s tako razvijenom kliničkom slikom, za koje možemo reći da su medicinski zapravo zapušteni jer nam je cilj prepoznati bolest u ranim fazama, kada se ona očituje tek bolovima, zakočenošću i nespecifičnim radiološkim znacima, i svim raspoloživim postupcima spriječiti razvoj tako teških deformiteta lokomotornog sustava i invaliditet.
 
 
Prepoznati rane promjene
 
U postavljanju dijagnoze AS vrlo su važne radiološke pretrage: uobičajeno koristimo klasični RTG te, u novije vrijeme, CT i MR za utvrđivanje ranih upalnih promjena.
Laboratorijske pretrage nisu specifične. Može biti povišena SE, tek u malog broja bolesnika povišen broj leukocita i anemija, a reumatoidni je faktor negativan. U 90% bolesnika pozitivan je HLA-B 27 antigen.
AS je sistemna upalna bolest koja zahvaća sustav za kretanje i unutarnje organe; znakovi bolesti pojavljuju se u raznim fazama bolesti, bez jasnog redoslijeda, a u nekih bolesnika bolest počinje nekarakteristično, manjim ekstravertebralnim manifestacijama.

Najveću dijagnostičku vrijednost imaju bol i ukočenost lumbalne kralježnice koji traju više od tri mjeseca. Klinički kriteriji obuhvaćaju:
- ograničenje pokreta lumbalne kralježnice u sva 3 smjera,
- anamnestički podatak o boli ili prisutna bol u torakolumbalnom prijelazu ili slabinskom dijelu kralježnice,
- smanjenje inspiratorno - ekspiratorne razlike opsega prsnog koša za 2,5 cm ili više, mjereno u visini 4. interkostalnog prostora.

Nema specifičnog lijeka za AS ali, kao i za druge upalne reumatske bolesti, vrijedi da ju moramo liječiti uporno i dugotrajno, ako je potrebno i nekim agresivnijim lijekovima, da bismo spriječili nastanak deformiteta i invaliditeta. Preporučuje se život u adekvatnim klimatskim uvjetima, jer se često na hladnoću tegobe pojačavaju, održanje optimalne tjelesne težine te izbjegavanje teškog fizičkog rada. Korisno je da bolesnik radi, bavi se umjerenom tjelesnom aktivnošću i sportom (plivanje, skijanje, gimnastika i slično – treba izbjegavati sportove s puno skokova te vožnju biciklom jer pogoduju razvoju deformiteta kralježnice). AS neće utjecati na mogućnost zanošenja djeteta kod mladih žena, a korisno je tijekom pripreme za porod raditi vježbe koje će pomoći gibljivosti zdjelice u porodu. Kod mladih bolesnika treba provesti savjetovanje u sklopu profesionalne orijentacije, jer bolesnici mogu normalno provesti svoj radni vijek radeći odgovarajući posao.

Zbog sklonosti osifikaciji, bolesnike se pokušavalo liječiti malim dozama zračenja, od čega se odustalo zbog ozbiljnih i štetnih nuspojava.
 
 
Smanjiti bolove i ukočenost
 
Terapija lijekovima različita je. U prvom redu to su analgetici i nesteroidni upalni antireumatici, koji smanjuju bolove, upalu i osobito su korisni kada se uzimaju kasnije uvečer, da bi smanjili jutarnju zakočenost. Daju se lokalno kortikosteroidi, zatim sulfasalazin, metotreksat, a posljednjih godina, kod tvrdokornih i teških oblika bolesti, biološki lijekovi. Kod svih lijekova moramo voditi računa i o značajnim nuspojavama koje izazivaju te procijeniti najbolju opciju za bolesnika. Operativno liječenje uglavnom se sastoji od zamjene ukočenih zglobova (kuk, koljeno), što dramatično smanjuje bol i ukočenost, a sve rjeđe se rade korekcije kralježnice. Velika je i važnost primjene različitih ortoza i pomagala za kretanje.

Neizmjerna je važnost fizikalne terapije i redovitog gimnasticiranja za održanje postojećeg stanja, sprečavanje progresije invaliditeta te poboljšanje funkcije zahvaćenog zgloba i pokretljivosti kralježnice. Korisni su mnogi oblici fizikalne terapije (kinezioterapija, hidrogimnastika, ručna i podvodna masaža, peloidni i parafinski oblozi, toplinske procedure, ultrazvuk, laser, led, razni oblici elektroterapije).

U svijetu postoje razne udruge oboljelih od AS, koji se zajedno bave sportom, redovitom gimnastikom i podupiru jedni druge u svakodnevnom životu. Jedna od poznatijih udruga je u Njemačkoj. Kroz te udruge pokušava se postići ono najvažnije, a to je suradnja bolesnika u liječenju svoje bolesti i usvajanje činjenice da će najveću korist bolesnik imati od redovitog gimnasticiranja. Vrlo je korisno da bolesnik usvoji način vježbanja pod stručnim vodstvom fizioterapeuta, provodeći fizikalnu terapiju stacionarno ili ambulantno, a nakon toga redovito svakodnevno vježba kod kuće. Rade se vježbe istezanja, relaksacije, snaženja mišića, opsega pokreta kralježnice i zglobova, a naročito su važne vježbe disanja. Kod AS dolazi do promjena na prsnom košu, sa svim pratećim strukturama i na plućima, što sve skupa dovodi do otežanog disanja, slabije tolerancije napora i ograničenja uobičajenih životnih aktivnosti. Stoga je jasno da je pušenje apsolutno štetno u AS.
 
 
Đurđica Kesak-Ursić, dr. med.