Poremećaji u trudnoći
 
MIROVANJA DO PRIJEVREMENOGA PORODA
 
Trudnoća nije bolest i ne treba je tako doživljavati.
 
 
To je "drugo stanje", koje kod žene traje deset lunarnih mjeseci ili 280 dana računajući od prvog dana posljednje menstruacije. Iako trudnoća najčešće prolazi bez komplikacija, mogu se pojaviti poremećaji koji trudnoću mogu zakomplicirati i dovesti do njezinog nepovoljnog ishoda.

Povraćanje (hiperemeza) u trudnoći
Povraćanje u trudnoći javlja se u oko 50% trudnica. Uzroci do sada nisu posve razjašnjeni, ali je sigurno da promijenjeni hormonski status, poremećena neurovegetativna ravnoteža i psihosomatske promjene imaju važan utjecaj na pojavu bolesti.
Najčešće je bolest blagog oblika i manifestira se jutarnjim mučninama i povraćanjem 2-3 puta dnevno. Vitalne funkcije trudnice nepromijenjene su, tjelesna težina ostaje ista ili dolazi do blagog gubitka težine. U takvim slučajevima liječenje najčešće nije potrebno te se, uz promjenu navika u prehrani, uzimanje češćih, količinski manjih obroka, lakše probavljive hrane i uz nadopunu prehrane vitaminskim preparatima, stanje spontano smiruje u 12.-13. tjednu trudnoće.

Kod umjerenih oblika hiperemeze povraćanje je do 10 puta dnevno i nije vezano za uzimanje hrane. Gubitak na težini izraženiji je, trudnica je slabokrvna, ima nesvjestice, ubrzan rad srca, subfebrilna je (do 37,50 C) i ima poremećene laboratorijske nalaze. Teški oblici hiperemeze karakterizirani su povraćanjem i više od 20 puta dnevno, izrazitim gubitkom na težini, sa znakovima dehidracije (suha i smežurana koža, suha sluznica usta sa zadahom na aceton), povišenom temperaturom do 380 C, ubrzanim radom srca, oskudnim mokrenjem i izrazitim poremećajem elektrolita, ureje i kreatinina u laboratorijskim nalazima. Umjereni i teški oblici zahtijevaju bolničko liječenje, koje se sastoji u intravenskoj nadoknadi (infuzije) tekućine i korekciji elektrolita, uz lijekove protiv povraćanja i blage sedative. Takvo liječenje najčešće vrlo brzo dovodi do normalizacije jetrenih i bubrežnih funkcija u trudnice.
 
 

Spontani pobačaj
 

Pobačajem se smatra svaki dovršetak trudnoće prije navršenog 22. tjedna. Prema trajanju trudnoće, pobačaji se dijele na rane (do 16. tjedna trudnoće) i kasne (nakon 16. tjedna trudnoće). Klinički se manifestiraju kontrakcijama maternice (bolovi), krvarenjem različitog intenziteta, prsnućem vodenjaka i izlaženjem dijelova oplođenog jajašca, a te manifestacije pojavljuju se u različitim kombinacijama. Klinički se razlikuje nekoliko oblika spontanih pobačaja: prijeteći pobačaj (abortus imminens), početni pobačaj (abortus incipiens), pobačaj u tijeku (abortus in tractu), cervikalni pobačaj (abortus cervicalis), nedovršeni pobačaj (abortus incompletus), dovršeni pobačaj (abortus completus), zadržani pobačaj (missed abortion) i septički pobačaj (abortus septicus).


Uzroci spontanih pobačaja različiti su. Najčešće se radi o anomalijama zametka (više od 50%), anomalijama reproduktivnog sustava žene (15-18%), poremećaju luteinske faze ciklusa (4-30%), imunološkim faktorima, sistemskim i infektivnim bolestima majke, slabosti ušća maternice i anembrionskoj trudnoći (blighted ovum).

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog i ultrazvučnog nalaza. Terapijski postupak ovisan je o kliničkom nalazu. Ako se radi o prijetećem pobačaju i vitalnom plodu (pozitivna srčana akcija ploda), preporuča se mirovanje i gestagenska terapija (duphaston tablete, utrogestan tablete), koja se provodi tijekom prvog trimestra trudnoće, a po potrebi i duže. Kod pobačaja u tijeku, inkompletnog pobačaja, zadržanog pobačaja i anembrijske trudnoće (blighted ovum) potrebno je, u općoj anesteziji, operativno (kiretaža) dovršiti trudnoću. Kod kompletnog pobačaja moguć je konzervativni postupak uz primjenu uterotonika. U većine žena spontani pobačaj je "slučajni događaj" koji se obično ne ponavlja. Kod malog broja žena s dva ili više uzastopnih spontanih pobačaja govori se o habitualnim pobačajima. Kod njih se preporuča, prije planirane sljedeće trudnoće, provesti "proširenu obradu" sa svrhom otkrivanja uzroka pobačaja i njegovog možebitnog liječenja. Takav se postupak ne preporuča kod žena koje su imale jedan spontani pobačaj.
 
 

Prijevremeni porod
 
Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svaki je porod između navršenog 22. i 37. tjedna trudnoće prijevremeni porod. Učestalost takvih poroda je oko 5%. Međutim, njihova je važnost prvenstveno zbog komplikacija koje imaju prijevremeno rođena novorođenčad. Smrtnost te novorođenčadi je desetak puta veća od smrtnosti novorođenčadi rođene na termin, a velik broj ih ima trajna neurološka oštećenja različitog stupnja. Stoga prijevremeni porod predstavlja velik problem u perinatalnoj medicini, tako da je posebna pažnja posvećena antenatalnoj skrbi sa svrhom ranog otkrivanja rizičnih faktora i pravovremenog liječenja, ako je ono potrebno.

Točan uzrok ili uzroci prijevremenih kontrakcija maternice do sada nisu poznati. Klinički gledano, uzroke prijevremenog poroda možemo svrstati u četiri grupe: spontani prijevremeni porod bez poznata uzroka, spontani prijevremeni porod uzrokovan opstetričkim faktorima, višeplodna trudnoća i planirani prijevremeni porod.

Klinički su znakovi prijevremenog poroda kontrakcije koje dovode do promjena nalaza na ušću maternice, krvarenje iz rodnice i prsnuće plodovih ovoja, a mogu se javiti pojedinačno ili u bilo kojoj kombinaciji.

Temeljni principi liječenja prijevremenog poroda jesu ležanje u krevetu, liječenje osnovne bolesti (infekcija, hipertenzija, dijabetes, Rh. imunizacija,..) ako ona postoji te zaustavljanje kontrakcija maternice. Treba napomenuti da opstetrički razlozi kod kojih je moguće provesti liječenje čine samo četvrtinu uzroka prijevremenog poroda. Ako liječenjem nismo uspjeli zaustaviti prijevremeni porod, njega bi, osobito prije navršenog 34. tjedna trudnoće, trebalo dovršiti u rodilištima koja imaju jedinicu intenzivnog liječenja novorođenčadi (JILN). U Hrvatskoj su to tzv. rodilišta treće razine - u KBC Zagreb, KBC Rijeka, KB Split i KB Osijek.

Što se tiče načina dovršenja trudnoće kod prijevremenog poroda, postoje različiti stavovi. Da li će takav porod biti dovršen vaginalno ili carskim rezom, ovisi o brojnim čimbenicima: tjednima trudnoće, stanju ploda i majke, stavu ploda, opstetričkom nalazu, tijeku poroda i opstetričkim komplikacijama. Ono što je sigurno, to je činjenica da je ishod novorođenčeta prvenstveno vezan uz komplikacije zbog nezrelosti ploda, a ne uz način dovršenja poroda.

Gestoza
Gestoza je bolest izazvana trudnoćom koja uključuje niz poremećaja u organizmu majke i unutar fetoplacentne jedinice. Klinički dominiraju tri simptoma: edemi (otečenost nogu, ruku, lica), proteinurija (prisustvo bjelančevina u mokraći) i hipertenzija (povišen krvni tlak). Ako uz te simptome postoje i subjektivne tegobe, kao što su glavobolja, smetnje vida, vrtoglavice, mučnina, bol u gornjem dijelu trbuha, tada se radi o preeklampsiji, što je, u stvari, predstadij najtežeg oblika bolesti - eklampsije kod koje se, uz navedene simptome koji se pogoršavaju, pojavljuju i toničko-klonički grčevi (slično kao kod epileptičkog napada) i /ili gubitak svijesti. Bolest ne pogađa samo majku nego i plod dovodi u stanje visoke ugroženosti. Iznimno se pojavljuje prije 24. tjedna trudnoće, kao i 48 sati nakon poroda, a češće se javlja kod prvorotki i kod višeplodnih trudnoća.

Uzrok nastanka bolesti nije sa sigurnošću utvrđen, ali je poznato da je ishodište svih znakova bolesti poremećaj na razini feto-placentne cirkulacije. Dobra antenatalna skrb omogućuje rano otkrivanje rizičnih trudnoća, uočavanje prvih simptoma bolesti i pravovremeno liječenje. Stoga pravilno mjerenje krvnog tlaka, kontrola bjelačevina u mokraći i mjerenje tjelesne težine trebaju biti neizostavni dio svakog pregleda trudnice.

Kod pojave prvih simptoma gestoze preporučuje se smanjenje tjelesne aktivnosti. U slučaju pogoršanja bolesti, potrebno je potpuno mirovanje (ležanje) u bočnom položaju, jer se tako poboljšava optok krvi maternice. Ako postoji povećan prirast tjelesne težine, nužna je redukcijska dijeta i lijekovi zbog povišenog krvnog tlaka. Bolest se razvija unutar više tjedana ili mjeseci i dovodi do ugroženosti majke i ploda. Stoga treba bolnički liječiti svaku trudnicu s izraženim znakovima bolesti, osobito ako je utvrđen usporen rast ploda ili postoje znakovi ugroženosti ploda. Svrha je bolničkog liječenja, uz pomoć lijekova (antihipertenzivi, diuretici, sedativi, antikoagulansi ), nadzirati stanje trudnice i omogućiti produženje trudnoće radi postizanja čim povoljnije fetalne zrelosti. Ako se stanje trudnice pogoršava ili postoje znakovi ugroženosti ploda, trudnoća se mora dovršti bez obzira na trajanje gestacije. Način dovršenja trudnoće ovisi o gestacijskoj dobi i stanju ploda pa se često, zbog znakova ugroženosti ploda, trudnoća dovršava carskim rezom. Uz povoljne opstetričke uvjete, uz koje se očekuje brzo dovršenje poroda koji je već započeo i nepostojanje akutnih znakova ugroženosti ploda, moguć je i vaginalni porod.

Gestacijski dijabetes (GDM)
Trudnoća žene koja boluje od dijabetesa, kao i pojava dijabetesa u trudnoći žene koja prije nije bolovala od šećerne bolesti, stanja su koja su povezana s mnogobrojnim komplikacijama u trudnice, fetusa i novorođenčeta.
Kod žena koje boluju od šećerne bolesti svakako je preporučljivo, prije planirane trudnoće, učiniti prekoncepcijsku regulaciju bolesti. To znači uvođenje inzulinske terapije ako je žena prethodno bila na terapiji oralnim hipoglikemicima, ili korekciju postojeće inzulinske terapije, ovisno o vrsti i količini inzulina koji se koristi u terapiji. Tijekom trudnoće nužan je pojačan nadzor fetalnog rasta i respiracijske funkcije posteljice, otkrivanje i liječenje uroinfekcije, kao i otkrivanje i liječenje vaskularnih komplikacija. Također je izrazito važno, u sklopu prenatalne skrbi, obratiti pozornost na otkrivanje fetalnih malformacija, koje su kod žena sa šećernom bolesti tri do četiri puta češće nego u općoj populaciji.
Nadzor trudnoće provodi se kombinacijom ambulantnog i bolničkog liječenja. U dogovoru s dijabetologom, mjesečno se kontrolira 24-satni profil šećera u krvi, a u redovitim ambulantnim kontrolama nadzire se stanje trudnice (krvni tlak, tjelesna težina, urin) i stanje ploda (fetalni rast, oksigenacija ploda, količina plodove vode). Trudnice se primaju u bolnicu s 36 tjedana trudnoće ili ranije pri pojavi komplikacija, kao što su hipertenzija, proteinurija, uroinfekcija, pogoršanje regulacije osnovne bolesti ili ubrzan fetalni rast. Trudnoća se dovršava s navršenih 38 tjedana, a način dovršenja trudnoće, tj. planirani carski rez ili vaginalni porod, ovisi o položaju i stavu djeteta, njegovoj veličini, opstetričkim uvjetima i znakovima ugroženosti ploda.

Postoji mogućnost razvoja gestacijskog dijabetesa kod trudnica koje prije trudnoće nisu imale šećernu bolest. Kod takvih trudnica jutarnje su vrijednosti šećera u krvi (GUK) u granicama normale pa je za postavljanje točne dijagnoze nužno učiniti test opterećenja šećerom (OGTT). Razlozi zbog kojih bi trebalo napraviti OGTT jesu: postojanje šećerne bolesti u obitelji, nepovoljni ishodi prethodnih trudnoća (prethodna djeca težine veće od 4000g, mrtvorođeno dijete, dijete s razvojnim anomalijama - srčane greške, spontani pobačaji, prijevremeni porodi, hidramnion), prekomjerni prirast tjelesne težine trudnice, ubrzan fetalni rast i gestacijski dijabetes u prethodnim trudnoćama. Regulacija glikemije trudnice preduvjet je za normalan rast i razvoj ploda. Stoga je nužna dijeta od 1800-2200 cal/dnevno. Učinkovitost terapije kontrolira se 24 - satnim profilom ŠUK-a, a u slučaju nepovoljnih vrijednosti ili ubrzanog fetalnog rasta, uvodi se inzulinska terapija. Bolničko liječenje nije potrebno, osim u slučajevima kada se radi o potrebi uvođenja inzulinske terapije ili komplikacijama trudnoće, kao što su prijeteći prijevremeni porod, infekcije, gestoze. Uobičajena je hospitalizacija takvih trudnica s navršenih 38 tjedana trudnoće radi nadzora ploda i planiranja dovršenja trudnoće. Porod se, u pravilu, dovršava vaginalno ako ne postoje druge opstetričke indikacije za carski rez.

Rh-imunizacija
Riječ je o kliničkom stanju koje nastaje kod Rh - negativnih majki čiji je plod Rh - pozitivan, koje se gotovo nikad ne događa u prvoj trudnoći. Da bi se stvorila Rh - protutijela u trudnice, njezin imunološki sustav mora doći u kontakt s Rh - pozitivnim eritrocitima ploda. U tijeku trudnoće i poroda fetalni eritrociti (antigen) prelaze u majčinu cirkulaciju, u kojoj izazivaju humoralni imunološki odgovor pri kojem se stvaraju specifični imunoglobulini (antitijelo). Pri prvom kontaktu dolazi do polaganog stvaranja antitijela, i to tek nakon dva do četiri mjeseca. Tek se nakon drugog ili sljedećih kontakata stvaraju antitijela, nakon jednog do dva tjedna, i to prvo imunoglobulini klase M, a zatim imunoglobulini klase G , koji prolaze kroz posteljicu i dolaze u kontakt s eritrocitima fetusa. Posljedica spajanja antigena na fetalnom eritrocitu i antitijela, koji ga okružuju poput rozete, jest raspadanje fetalnih eritrocita. Njihovim propadanjem fetus postaje sve više anemičan i nastoji, barem djelomično, popraviti anemiju. Eritropoetin se u fetalnoj cirkulaciji povisuje te stimulira fetalnu hematopoezu. Stvaranje eritrocita u koštanoj srži nije dostatno, već se širi u ekstramedularna žarišta hematopoeze (jetra, slezena, bubrezi, nadbubrežna žlijezda i sluznica crijeva), što može biti učinkovito kod blažih anemija. Međutim, ako postoji puno protutijela, koja se već od početka trudnoće nalaze u majčinu krvotoku, rano u trudnoći dolazi u fetusa do teške anemije, hipoproteinemije, stvaranja slobodne tekućine u prsištu i trbuhu, proširenja srca, generaliziranog hidropsa, teške hipoksije, acidoze i smrti fetusa.

Danas je vrlo jednostavno otkriti senzibiliziranu majku. Kod svih se trudnica određuje krvna grupa (KG) i Rh - faktor. Kod Rh-negativnih trudnica određuje se test senzibilizacije (indirektni Coombsov test) koji pokazuje prisutnost protutijela u majčinoj cirkulaciji. Testovi se rade oko 18. tjedna trudnoće i, ako su negativni, ponavljaju se u između 32. i 34. tjedna trudnoće. Ako su testovi pozitivni, tada se govori o Rh-senzibilizaciji. Tada je prvi zadatak odrediti težinu bolesti. U tu svrhu određuje se titar antitijela, visina bilirubina u plodovoj vodi, a po potrebi i hematokrit i hemoglobin fetusa. Ovisno o težini bolesti, može se provesti imunosupresivna terapija ili intrauterina transfuzija.

Rh - senzibilizacija rijetka je bolest, i to isključivo zato jer postoji prevencija. Ona se sastoji u tome da se svakoj Rh - negativnoj ženi koja je rodila Rh - pozitivno dijete daje imunoglobulin G (anti - D, Rhogam, Rezogam) unutar 72 sata od poroda. Također se imunoglobulin G daje svakoj Rh - negativnoj trudnici nakon spontanog ili namjernog pobačaja te Rh - negativnim trudnicama kod kojih je u trudnoći rađena amniocenteza ili neki sličan dijagnostički zahvat.
Imunoglobulin ne može spriječiti djelovanje već stvorenih antitijela, ali može spriječiti njihov nastanak na način da se veže za fetalne eritrocite koji su prešli u majčinu cirkulaciju i dovodi do njihove aglutinacije.

Krvarenja na kraju trudnoće
Krvarenja na kraju trudnoće mogu imati razne uzroke - od patološke insercije posteljice, prijevremenog odlupljivanja i poremećenog koagulacijskog mehanizma, do bezazlenih oskudnih krvarenja zbog promjena na mekanim dijelovima porodnog kanala. Tu treba još pribrojiti spontane i traumatske razdore tkiva te gubitak kontrakcijskih sposobnosti uterusa.

Placenta previja
To je naziv za posteljicu koja, čitava ili jednim svojim dijelom, prelazi preko ušća maternice te se, shodno tome, i naziva totalna, parcijalna ili marginalna placenta previja. Krvarenje može početi oskudno pa se pojačavati pri svakom sljedećem nastupu, ali može i u početku biti obilno. Krv je tekuća i svijetla, a trudnica najčešće nema bolove. Postupak kod placente previje uvelike ovisi o trajanju trudnoće, intenzitetu i trajanju krvarenja, općem stanju trudnice, opstetričkom nalazu, položaju i stanju djeteta. Kod živog djeteta carski rez je metoda izbora dovršenja trudnoće.

Abrupcija posteljice
To je naziv za prijevremeno odlupljenje normalno nasjele posteljice. Za razliku od placente previje, gdje je krvarenje prema "vani", ovdje krvarenje nastaje između stijenke maternice i posteljice, tako da se stvara retroplacentarni hematom, dok je krvarenje kroz rodnicu često oskudno. Klinički simptomi ovise o površini odlupljene posteljice i mogu biti minimalni, koji se otkriju pregledom posteljice tek nakon poroda, do onih koji životno ugrožavaju plod i trudnicu.
Klinička je manifestacija proporcionalna veličini odlupljene posteljice. Najizrazitiji su simptomi iznenadna oštra bol i napetost maternice koja ne popušta. Tome se pridružuje opće loše stanje trudnice (bljedilo, ubrzan puls, pad krvnog tlaka, uznemirenost). Terapijski postupak usmjeren je u tri pravca: dovršenje trudnoće, borba protiv šoka i krvarenja i korekcija koagulopatije.
 
 
 

Marinko Marić, dr.med.