LIMFADENOPATIJA U DJECE

  

Kvržice u vratu

   

Povećanje limfnih čvorova ili limfadenopatija u djece čest je razlog zabrinutosti roditelja i povod da se obrate liječniku. Većina limfnih čvorova u novorođenog djeteta ne može se napipati.

  

S rastom i izloženošću djeteta različitim okolišnim antigenima povećava se volumen limfatičnog tkiva, tako da su limfni čvorovi u području vrata, pazuha i prepona vrlo često prisutni u dječjoj dobi. U djeteta se oni smatraju urednim nalazom ako su promjera do 1 cm za vratne i pazušne čvorove te do 1,5 cm za preponske čvorove. Stoga je roditeljima koji su napipali "sitne kuglice" na vratu, pazuhu ili preponi djeteta potrebno objasniti da je taj nalaz u granicama normale za dob djeteta i da je rezultat primjerene reakcije limfatičnog tkiva na antigene (viruse, bakterije) iz okoline s kojima se dijete tijekom rasta susreće.

   

  

Uzroci povećanja limfnog čvora

  

Povećanje limfnog čvora rezultat je dijeljenja stanica samog čvora, ili proraštanja stanicama izvana - najčešće upalnim stanicama, ili, iznimno rijetko, metastatskim zloćudnim stanicama. Limfadenopatija može biti lokalizirana, kada je povećan jedan limfni čvor, odnosno skupina susjednih limfnih čvorova, ili generalizirana, kada su povećane dvije skupine limfnih čvorova koje nisu susjedne.
Znatno je najčešći razlog povećanja limfnog čvora ili skupine limfnih čvorova reaktivna akutna ili kronična upala u području koje oni dreniraju. Akutna upala limfnog čvora ili akutni limfadenitis u djece najčešći je u području vrata: duž vratnih mišića, ispod donje čeljusti, iza uha ili na zatiljku, a nastaje u vezi s akutnim infekcijama u području glave. Tipično je, naprimjer, povećanje limfnih čvorova na vratu koje prati gnojnu anginu. Upale uha, sinusa, sluznice usne šupljine, zubiju, kao i različiti ubodi ili infekcije u vlasištu također uzrokuju akutno povećanje limfnih čvorova u području glave i vrata. Bakterijski limfadenitis obilježen je najčešće povišenom tjelesnom temperaturom i tipičnim znakovima lokalne upale, s povećanim i bolnim limfnim čvorovima te crvenom i toplom kožom iznad zahvaćenog područja. U pravilu se limfni čvorovi smanjuju uz antibiotsku terapiju. Ako antibiotska terapija nije učinkovita (bilo da lijek nije propisan u punoj dozi i trajanju ili da je uzročnik bolesti neosjetljiv na propisani antibiotik), može doći do gnojenja povećanog čvora. Tada je potrebno dijete uputiti kirurgu, da se gnoj odstrani rezom na koži i stavljanjem drena kroz nekoliko dana. Kronična upala ili kronični limfadenitis vratnih limfnih čvorova najčešće prati recidivne angine i rinosinusitise, naprimjer u djece koja su u vrtiću izložena čestim infekcijama, a susreću se i u djece s alergijskim promjenama na sluznici gornjih dišnih putova.
U današnje je vrijeme relativno česta kronična upala pazušnih limfnih čvorova nakon vaksinacije BCG-om. Limfni čvorovi u lijevoj pazušnoj jami oteknu tijekom 6 do 8 tjedana nakon cijepljenja, a tijekom sljedeća 3 do 4 mjeseca oteklina se najčešće postepeno spontano smanjuje. U manjem postotku slučajeva limfni čvor kolikvira, sraste s okolnom kožom i neliječen stvori fistulu kroz koju može curiti gnoj više tjedana i na kraju zaraste s većom brazgotinom. Pravilo je da se BCG-cjepivo ubrizga na granici gornje i srednje trećine lijeve nadlaktice jer se iz tog područja limfa drenira u pazušnu jamu. Ako se BCG-cjepivo ubrizga u gornju trećinu nadlaktice, upala će nastati u limfnim čvorovima iznad lijeve ključne kosti, što može ostaviti ružan kozmetički defekt. Sve upalne promjene u limfnim čvorovima koje se razviju nakon cijepljenja BCG-vakcinom zovu se besežitis. Djeca s kolikviranim čvorom u pravilu se upućuju kirurgu, na vađenje cijelog promijenjenog čvora ili čišćenje sadržaja čvora.
U djece se viđa i regionalni limfadenitis koji prati bolest od mačje ogrebotine (engl. cat scratch disease), a uzrokuje ju bakterija iz skupine bartonela. Čvorovi su u tipičnim slučajevima prilično veliki, lagano bolni, uz otok i crvenilo okolne kože. U oko polovine bolesnika čvorovi se gnojno promijene. Oteklini čvorova prethodi (1-3 tjedna) mali granulom na koži, koji nastaje na mjestu mačje ogrebotine ili, puno rjeđe, uboda buhe koja potječe od mačke. Osim u rijetkim slučajevima praćenim općim znakovima bolesti, antimikrobna terapija nije potrebna jer limfni čvorovi zacijele spontano za 2 do 4 mjeseca.
Pri povećanju preponskih limfnih čvorova treba potražiti različite ogrebotine, kraste i ranice na potkoljenicama i stopalima, koje su u djece vrlo česte i koje mogu biti ulazno mjesto mikroorganizama što uzrokuje regionalni limfadenitis.

  
  

Dječje zarazne bolesti

  

Pri sistemnim infekcijama nalazimo povećanje limfnih čvorova u svim područjima koja su dostupna pregledu. Treba, međutim, naglasiti da limfadenitis pri sistemnim infekcijama ne mora biti podjednako izražen u svim regijama, pa upadljivo povećanje limfnih čvorova u nekom području ne znači da se radi isključivo o lokalnom zbivanju i zahtijeva detaljan klinički pregled. Tako je za rubeolu karakteristično povećanje limfnih čvorova iza uški i na zatiljku, iako može postojati i generalizirani limfadenitis, uz tipičan osip i lagano povećanu slezenu. Limfni čvorovi obično su u početku lagano osjetljivi na dodir. Povećanje limfnih čvorova može trajati nekoliko tjedana. U djece s ospicama i vodenim kozicama također se često nalazi blago generalizirano povećanje limfnih čvorova. U svih bolesnika s infekcioznom mononukleozom prisutno je povećanje limfnih čvorova, osobito na vratu. Limfni čvorovi različito su veliki, od veličine zrna graha do izrazito velikih, dosta tvrdi i osjetljivi na pritisak. Postepeno se smanjuju, tijekom nekoliko dana ili tjedana, ovisno o težini bolesti. Bolest se dijagnosticira na osnovi kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Klinički tijek bolesti vrlo je različit. Mlađa djeca obično imaju blagu, kratkotrajnu bolest, koja se očituje samo kao upala ždrijela, s lagano povišenom temperaturom. Starija djeca i adolescenti češće imaju težu bolest produženog trajanja. Bolest može početi naglo ili postepeno, s povišenom temperaturom, glavoboljom, malaksalošću, grloboljom i povećanjem limfnih čvorova. Temperatura može biti od sasvim blago povišene do 40°C, prosječno traje tjedan dana, a u težim slučajevima i nekoliko tjedana. Grlobolja je upadljiv simptom koji se javlja na početku bolesti i obično traje oko tjedan dana. Tonzile su povećane, zacrvenjene, često prekrivene naslagama. Slezena je povećana u oko polovine bolesnika, jetra nešto rjeđe. U manjeg broja bolesnika javlja se ospi različitog izgleda. U djece koja dobiju antibiotik ampicilin pojava osipa je redovita. Terapija infekciozne mononukleoze simptomatska je. Antibiotici ne djeluju na tijek bolesti. Izolacija djeteta nije potrebna. Preporučuju se samo opće higijenske mjere jer nisu poznate druge djelotvorne mjere u sprečavanju infekcije.

  
  

Mačka u lancu zaraze

   

Djeca koja su u bliskom kontaktu s mačkama mogu se zaraziti i parazitom toksoplazmom. Mačka izlučuje toksoplazmu u obliku cista stolicom, a čovjek se inficira ingestijom putem zagađenih ruku. Limfadenitis je najčešći klinički oblik bolesti. Može biti zahvaćen samo jedan limfni čvor ili češće nastaje generalizirani limfadenitis. Limfni čvorovi obično nisu jako povećani, čvrsti su i lagano bolni na opip. Opće stanje nije bitnije poremećeno - dijete može imati lagano povišenu temperaturu, glavobolju, klonulost, osip, neodređene boli u mišićima. Simptomi mogu trajati oko 10 dana ili duže. Povećani limfni čvorovi mogu se naći tjednima ili mjesecima. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, epidemiološkog podatka o kontaktu s mačkom i specifičnih pretraga krvi. Konačni ishod bolesti uvijek je povoljan. Potrebno je provesti antimikrobno liječenje (sulfonamidi) kroz 4 tjedna. Prevencija bolesti sastoji se u podizanju općeg higijenskog standarda i u izbjegavanju kontakta sa životinjama, osobito s mačkama.
Od rjeđih bolesti koje prati povećanje limfnih čvorova, treba spomenuti druge virusne infekcije (citomegalovirus, HIV), preosjetljivost na lijekove, bolesti vezivnog tkiva (reumatoidni artritis, lupus eritematosus), metaboličke bolesti i, vrlo rijetko, druga stanja.
Diferencijalna dijagnoza lokaliziranog i generaliziranog povećanja limfnih čvorova uključuje i zloćudne bolesti. Budući da su malignomi u djece vrlo rijetki, mala je vjerojatnost da opaženo povećanje limfnih čvorova treba pripisati tumorskom rastu. Ipak, dijete s povećanim limfnim čvorom koji ne reagira na antibiotsku terapiju treba uputiti pedijatru-hematologu na detaljnu obradu. Subspecijalist će pri postavljanju indikacija za punkciju i mikroskopsku analizu limfnog čvora uzeti u obzir prethodne podatke, veličinu čvora i dob djeteta. Ako je čvor malo povećan, a dijete nemirno, punkcija neće uspjeti. U svim vrlo nejasnim ili sumnjivim slučajevima potrebno je učiniti biopsiju čvora. U tom slučaju pedijatar-hematolog u konzultaciji s kirurgom selekcionira čvor za biopsiju. Odabrani čvor treba odstraniti u cjelini, a ne u dijelovima, te ga poslati patologu na detaljnu analizu.

  
Podrobno uzimanje podataka od roditelja i savjestan pregled djeteta s limfadenopatijom neophodan su putokaz za traženje mogućih lokalnih ili sistemnih uzroka povećanja limfnih čvorova. Sasvim je normalno u djece napipati sitne čvorove u području vrata, pazuha i prepona. Razlog patološkog povećanja limfnog čvora u dječjoj dobi najčešće je regionalni limfadenitis zbog lokalne upale u području koje dreniraju.
  
  
Dr. sc. Jelena Roganović, dr. med.