Krpeljni meningoencefalitis (KME)
 
BEZBOLAN, ALI OPASAN UGRIZ
 
Krpeljni meningoencefalitis (KME) virusno je oboljenje, tipična zoonoza prirodno žarišnog tipa. Uzročnik mu je virus krpeljnog meningoencefalitisa, koji spada u rod Flavivirusa, porodicu Togaviridae.
 
 
Otpornost virusa nije velika. Ultraljubičaste zrake i temperatura od 60°C uništavaju ga za dvije minute. Manje je osjetljiv na alkohol, eter, aceton i formalin. U kravljem mlijeku na 4°C preživljava do 2 tjedna.
Najpoznatije su dvije varijante bolesti: srednjoeuropski, tip blažeg karaktera s niskim letalitetom, i azijski tip, s visokim letalitetom, poznat i kao dalekoistočni, istočni ili ruski proljetno-ljetni meningoencefalitis.
Inkubacija krpeljnog meningoencefalitisa je 7-14 dana. Srednjoeuropski tip bolesti je blaži od dalekoistočnoga. Infekcija virusom KME može biti raznolika, od inaparentnog infekta do teških, pa i letalnih oblika bolesti. Kod srednjoeuropskog tipa tijek bolesti je obično bifazičan. U polovici slučajeva prva ili druga faza bolesti mogu biti inaparentne. Prva faza odgovara stadiju viremije i oboljenje sliči gripi, uz vrućicu, glavobolju, malaksalost, bol u cijelom tijelu, povraćanje, a traje oko tjedan dana. Nakon prolaznog poboljšanja u trajanju od 4-10 dana, u drugom stadiju imamo invaziju središnjeg živčanog sustava, praćenu visokom temperaturom, poremećajem svijesti, glavoboljom i povraćanjem, te infekciju moždanih opni, mozga i leđne moždine, što rezultira meningitisom, encefalitisom, mijelitisom. Kod težih oblika bolesti, druga faza bolesti karakterizirana je afekcijom središnjeg živčanog sustava (SŽS). Može nastati paraliza mišića ramenog pojasa, ruku i disanja. Smrtnost se kreće 1-5%. Klinička slika dalekoistočnoga tipa bolesti je mnogo teža u obje faze bolesti. Rekonvalescencija je obično produžena, praćena glavoboljom i općom klonulošću.
Rezervoar i izvor zaraze kod nas je krpelj Ixodes ricinus- šumski ili obični krpelj, a na istoku Ixodes persulcatus. U endemskim žarištima virus cirkulira između krpelja i divljih vertebrata - glodavci, jež, krtica, ptice močvarice i šišmiši. Domaće životinje - koze, ovce, goveda mogu biti sekundarni izvor zaraze
Bolest se može prenijeti na sljedeće načine:
1. ubodom krpelja - za vrijeme hranjenja krpelj putem sline unosi zarazu u krvotok domaćina,
2. alimentarnim putem – koristeći neprokuhano mlijeko (kozje, rjeđe kravlje) ili mliječne proizvode,
3. kontaktnim putem - pri skidanju krpelja s domaćih životinja, prilikom pomaganja pri porodu oboljelih životinja, pri laboratorijskom radu s virusom KME. U tom načinu prijenosa bolesti virus se unosi kroz sluznicu ili ispucalo mjesto na koži.
Osjetljivost ljudi prema toj bolesti je opća, nema razlike u pogledu dobi i spola. Učestali kontakti u djetinjstvu s manjim dozama virusa dovode do inaparentnog prokuživanja. Infekcija, inaparentna ili manifestna, dovodi do stvaranja aktivnog, prirodnog imuniteta.
Dijagnoza bolesti može se postaviti na temelju epidemiološke dijagnoze, kliničke slike i serološke dijagnostike.
Budući da je u našim žarištima najčešći način prijenosa zaraze ubodom krpelja, u sljedećim odlomcima opisati ćemo osnovne karakteristike krpelja.

Srodnici pauka
Krpelji spadaju u ektoparazite (vanjske parazite), u grupu člankonožaca iz reda acari. Radi se o srodnicima pauka. Ima ih oko 300 vrsta. Rasprostranjeni su široko u prirodi. Najčešće ih nalazimo u prizemnom sloju rubnih područja šuma, sloju grmlja i niskog raslinja, po šikarama i visokotravnatim staništima. Mogu živjeti i do pet godina. Prilikom uboda, preko sline mogu prenositi različite zarazne bolesti.
Glava, prsište i zadak čine im jednu cjelinu. Za svoj razvoj i razmnožavanje trebaju obrok krvi, zbog čega povremeno žive kao nametnici na toplokrvnim kralježnjacima (pticama i sisavcima, ponekad gmazovima i vodozemcima), kojima sišu krv.
Odrasla ženka krpelja, pošto se najela krvi, ispada sa svog domaćina i izbacuje jaja. Iz jaja nastanu larve. U razvojnoj fazi larve su veličine oko 1 mm, hrane se na mišolikim sisavcima, i to 1 do 3 dana. Imaju 3 para nožica, kreću se u radijusu od nekoliko centimetara. Žive na travi i lišću, ne daleko od nivoa zemlje, nakon čega se kače na svog prvog domaćina. Nakon nekog vremena hranjenja padaju na zemlju. Presvlače se u stadij nimfe, kada imaju 4 para nožica i dužine su oko 1,5 mm. Hrane se 4-5 dana na sitnim, ali i na većim životinjama, pa i na čovjeku. Dižu se na veću visinu i opet kače na drugog domaćina.
Poslije sazrijevanja, nimfe padaju na zemlju i presvlače se u stadij adulta – odraslog krpelja koji se penje najviše do jednog metra visine te nekoliko metara u širinu. Kreću se vertikalno i horizontalno. Imaju uski radijus kretanja. Hrane se na većim životinjama i čovjeku. U toj fazi dolazi do seksualne diferencijacije na mužjaka i ženku. Odrasla ženka ima polumjesečasti crvenkasto-narančasti abdomen koji je jako rastezljiv. Ženka nasisana krvlju je 100 puta teža od gladne ženke. Ženki treba 10 dana da se nasiše krvi. Krpelji se pare seksualno, unutrašnjom oplodnjom. Ženka snese nekoliko tisuća jajašca i time ponovo počinje novi ciklus. Znači, krpelj se hrani tri puta tijekom svog razvoja, na tri različita domaćina.
Krpelj može biti inficiran već u stadiju nimfe, prilikom hranjenja na životinji koja je u fazi viremije. Nimfa može prenijeti infekt na novog domaćina. Moguć je transovarijalni prijenos virusa tijekom više generacija krpelja.
Krpelj prenosi uzročnike krpeljnog meningoencefalitisa, uzročnike hemoragijske groznice s bubrežnim sindromom, uzročnike borelioze, Q-groznice, tularemije.

Krpeljna zasjeda
Krpelj ne skače, ne leti, niti pada s većih visina. Krpelji imaju posebnu vrstu osjeta kojom osjete prisutnost potencijalne žrtve i kreću prema prolazu žrtve. Mogu se popeti na vršak trave, grančicu koja strši i tu čekaju. Kad osjete dolazak žrtve, podignu prvi par nožica i čekaju. Kad žrtva dotakne krpelja, on prelazi na nju.
Krpelj polako gmižući traži mjesto gdje će početi sisati krv, i to traje nekoliko sati. Za mjesto uboda izabere nježne i tanke dijelove kože, gdje će najlakše doći do krvi, jer joj je rilce (hipostoma) dužine manje od jednog milimetra. Pri probadanju kože krpelj kroz rilce izlučuje slinu - kompleksnu tvar koja sadrži anestetik te je ubod bezbolan i tvar „cement“ koja se stvrdne, a kojom se krpelj učvrsti, što traje par sati. Krpelja bi trebalo odstraniti s tijela u vremenu od traženja mjesta uboda krpelja do vremena dok se ta tvar ne skrutne. Virus KME nalazi se u slini krpelja te se smatra da do infekcije dođe vrlo rano nakon uboda u kožu.
Najčešća lokalizacija uboda krpelja je mjesto gdje je koža tanka, a to je kod djece glava jer je dijete nisko i češće se valja po travi. Kod odraslih je najčešća lokalizacija uboda krpelja oko pojasa i genitalija.
Za aktivnost krpelja vrlo je važna temperatura i vlažnost zbog čega krpelji imaju svoju sezonsku aktivnost - najbrojniji i najaktivniji su u proljeće i u jesen. Ljeti je njihova aktivnost nešto smanjena. Prema tome, krpelji se zaraze prilikom hranjenja na šumskim životinjama, a zarazu mogu svojim ubodom prenijeti i na čovjeka ako se on nađe u njihovom prirodnom okolišu. Uzročnici bolesti prenose se sa zaraženog krpelja i na nove generacije pa su stoga krpelji, osim prenosilaca, i rezervoari uzročnika KME.
Krpeljni meningoencefalitis je virusno oboljenje ljudi rasprostranjeno cijelom Europom i Azijom. U Europi bolest se pojavljuje u srednjem i sjevernom dijelu: u brdskim krajevima Slovenije, u Austriji, Češkoj, Slovačkoj, Njemačkoj.
Što se Hrvatske tiče, žarišta su prisutna u sjevernoj Hrvatskoj, posebno u njenom zapadnom dijelu. U Hrvatskoj su žarišta u gorskim i nizinskim listopadnim šumama između rijeka Save i Drave, na području Koprivnice, u okolici Zagreba, Varaždina, Bjelovara, Našica i sve do Vinkovaca. U posljednje vrijeme se i u Gorskom kotaru bilježe sporadični slučajevi, osobito u području doline Kupe, koja Gorski kotar dijeli od Slovenije. U našim je žarištima broj zaraženih krpelja oko 3 na 1000. U šumama primorja za sada krpelji nisu zaraženi tim virusom.

Pregled čitavog tijela
Sve opće preventivne mjere odnose se na zaštitu od krpelja. Osnovna je mjera prevencije izbjegavati boravak u poznatim prirodnim žarištima krpeljnog meningoencefalitisa. Pri boravku u tim područjima preporuča se hodati obilježenim i očišćenim putovima, izbjegavati žbunje. Dezinsekcija je metoda izbora u prevenciji jedino na ograničenim područjima. Poželjno je nošenje odjeće dugih rukava i nogavica, a slobodne površine kože dobro je premazati repelentnim sredstvom. Moguća je i impregnacija odjeće repelentima.
Veoma je važan pažljiv pregled tijela po povratku iz prirode. Naime, bitno je što prije izvaditi krpelja jer je poznato da do infekcije dolazi vrlo brzo nakon uboda. Treba ga izvaditi cijelog, s hipostomom kojom se drži u koži. Hipostoma ima veći broj sitnih zubića usmjerenih u suprotnom pravcu. Bez prethodnog mazanja raznim tvarima, krpelja treba uhvatiti pincetom tik uz kožu, lagano povlačiti u raznim smjerovima i lagano izvući. Ako u koži zaostane hipostoma, sterilnom je iglom treba iščeprkati iz kože.
Specifična zaštita od KME provodi se cijepljenjem. Preekspozicijsko se cijepljenje provodi prije uboda krpelja, s tri doze cjepiva, po shemi 0-1-6 (do 12 mjeseci), te docjepljivanjem jednom dozom svakih 3-5 godina. Postekspozicijska zaštita, nakon uboda krpelja, sastoji se u primjeni specifičnog imunoglobulina, jednokratno i najdulje 4 dana nakon uboda. Cijepljenje se preporučuje osobama koje su posebno izložene riziku od uboda krpelja, a to su šumski radnici, lovci, planinari.
U razdoblju od 2000. do 2011., u Hrvatskoj su registrirana ukupno 334 slučaja krpeljnog meningoencefalitisa. U Sloveniji je KME značajno učestaliji. Na tablici je prikazano kretanje KME u Hrvatskoj.
Godina 2000. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11.
Broj 18 27 30 36 38 28 20 11 20 44 36 26

 
 
Dr.sc. Danijela Lakošeljac, dr.med. spec. epidemiologije