Dijabetička periferna neuropatija
 
ŠEĆER ŠKODI ŽIVCIMA
 
Periferni živci dio su vrlo složenog živčanog sustava. Kao što se korijeni biljaka i stabala šire, puštaju svoje ogranke i prodiru u tlo, tako se i živci granaju, račvaju i šire, od debljih do manjih i tanjih ogranaka, prodirući u organe i tkiva.
 
 

Svaki je živac sastavljen od niza živčanih vlakana, a svako živčano vlakno ima svoje tijelo (živčana stanica) i svoj ogranak (akson) koji je obavijen ovojnicom (mijelinska ovojnica). Akson služi za transport sastojaka neophodnih živcu kako bi obavljao svoju funkciju, a mijelinska ovojnica za prijenos podražaja.


Transport se obavlja sve do najmanjih ogranaka živca, odnosno do njegova spoja s drugim tkivima i organima. Živci imaju žile koje ih opskrbljuju krvlju – vasa nervorum. Periferni živci dijele se na one koji sadrže samo vlakna za mišiće (motorni živci), one koji sadrže vlakna za kožu i sluznicu (osjetni živci) i one koji imaju obje funkcije (mješoviti živci).


Motorni živci razlikuju se po svojoj debljini, a debljinu im daje mijelinska ovojnica. Tako postoje vrlo tanka živčana vlakna, koja nemaju mijelinske ovojnice i sporo provode podražaje, i deblja živčana vlakna, koja imaju ovojnicu i vrlo brzo provode podražaj.
Tijekom određenih bolesti može nastati oštećenje perifernih živaca, prolazno ili trajno. Ono može zahvatiti jedan ili više živaca. Kada zahvati jedan živac, govorimo o mononeuropatiji, a kada zahvati više živaca, govorimo o polineuropatiji.

Polineuropatije su česta oboljenja perifernih živaca i one imaju određena obilježja. Za njih je karakteristično da su simptomi simetrični, da se javljaju najprije u stopalima i postepeno se šire prema potkoljenicama, da su najčešće prvi simptomi osjetne smetnje, ali s napredovanjem bolesti mogu se razviti slabosti mišića. Polineuropatije su najčešće sporo progresivne, što znači da se simptomi sporo razvijaju, tijekom više godina.

Najčešći simptomi su osjetni: bolesnici se žale su trnjenje, mravinjanje, imaju osjećaj pečenja i žarenja u stopalima i potkoljenicama, grčeve u listovima nogu. Simptomi se javljaju noću, u snu, u mirovanju, bude bolesnika iz sna. S napredovanjem, taj osjećaj postoji i tijekom dana, premda u manjem intenzitetu.
Polineuropatije se javljaju kod niza bolesti, tako da liječenjem primarne bolesti dolazi do oporavka. Ponekad može nastupiti spontani oporavak, no isto tako je moguće daljnje pogoršanje, koje dovodi do gubitka pojedinih kvaliteta osjeta (osjeta za bol, temperaturu, položaj i dr.).

Najčešća polineuropatija s kojom se susrećemo jest dijabetička polineuropatija, potom alkoholna polineuropatija i nasljedne polineuropatije. No, polineuropatiju nalazimo i kod kronične bubrežne insuficijencije, kod bolesti vezivnog tkiva, kod manjka vitamina B12, manjka bakra, HIV-infekcije, poremećaja funkcije štitnjače, kod malignih i drugih bolesti. Znatno su rjeđe polineuropatije uzrokovane autoimunom reakcijom našeg organizma na infekciju virusima ili bakterijama.

Jedan ili više živaca
Kod bolesnika s dijabetesom vrlo često nastaju oštećenja perifernih živaca. Ona se mogu iskazati s poremećajem funkcije jednog ili više živaca.
Pod terminom dijabetička mononeuropatija podrazumijeva se poremećaj funkcije jednog živca. Kod dijabetičara su to najčešće lični živac, živci koji pokreću očnu jabučicu i živci koji inerviraju mišiće natkoljenica. Smetnje se javljaju na jednoj strani, izuzetno rijetko obostrano. Kada nastupi poremećaj funkcije ličnog živca, bolesnik ne može na jednoj strani lica podignuti obrvu, zatvoriti oko, spuštena je usnica, cijedi mu slina iz usta na toj strani, a često ima i gubitak okusa na istoj strani jezika i poteškoće kod žvakanja. Svemu tome može prethoditi prolazna bol iza uha.

Kod nastanka slabosti očnih mišića javljaju se dvoslike i spušten očni kapak, a prethodno se može javiti bol u oku. Nakon određenog vremena spontano prolaze (obično kroz mjesec – dva).

Sindrom karpalnog tunela očituje se bolovima, mravinjanjem, žarenjem prva tri prsta jedne ili obje šake, izražen je noću, a ako traje dovoljno dugo, nastaje atrofija mišića šake, otežano je izvođenje finih pokreta (npr. pisanje, zakopčavanje, šivanje) jer je zbog atrofije mišića oslabljena funkcija palca. Dijabetes nije jedini uzrok tog sindroma.

Peronealna slabost je slabost mišića koji podižu stopalo. Zbog te slabosti stopalo pada, bolesnik ne može stati na petu. Kako ne bi prstima zapeo za pod, visoko podiže nogu tako da ima karakterističan hod („pijetlov hod“).

Kod dijabetičke pleksopatije dolazi do poremećaja inervacije mišića natkoljenice, javlja se bol u preponi i širi se duž natkoljenice do koljena. Ponekad se bol proširi i u drugu natkoljenicu. Bol je stalna, najizraženija noću, u obliku oštrih sijevajućih bolova, zbog čega bolesnik ne može spavati. Može se razviti slabost mišića natkoljenice, što umanjuje pokretljivost bolesnika, a kao posljedica može nastati atrofija mišića natkoljenice.

Dijabetička radikulopatija najeešae se oeituje u obliku bolova koji se šire duž kožne inervacije moždinskog živca s jedne strane grudnog koša ili trbuha. Isto tako, simptomi se mogu javiti u rukama ili nogama, obostrano ili jednostrano, duž odre?enog moždinskog živca, konstantni su, danju i noau.
Nastanku dijabetičke polineuropatije (ali i drugih oblika dijabetičke neuropatije) pogoduju: dužina trajanja šećerne bolesti i loša kontrola glikemije, povišen krvni tlak, povišene masnoće u krvi, debljina i pušenje. Javlja se češće u žena s dijabetesom tipa1 i u osoba višeg rasta. Smatra se da gotovo 50% dijabetičara boluje od dijabetičke polineuropatije.

Kako nastaje dijabetička polineuropatija do danas nije u cijelosti razjašnjeno, no spominje se nekoliko mehanizama koji obuhvaćaju: poliolski put, neenzimsku glikaciju, aktivaciju protein kinaze i oksidativni stres. Ti procesi uzrokuju poremećaj cirkulacije i hipoksiju, oslobađanje slobodnih radikala, što uzrokuje propadanje živčanih stanica: usporava se aksonalni transport, aksoni degeneriraju, dolazi do demijelinizacije i smanjenja brzine provođenja živaca.

Kod bolesnika s dijabetiekom polineuropatijom najeešae se razvija osjetna polineuropatija: prve smetnje nastaju u prstima i stopalima, osjeaajem žarenja, peeenja, mravinjanja. Taj se osjeaaj postepno širi u potkoljenice, sve do koljena. Smetnje su simetriene, gotovo jednako prisutne u obje noge, potom se ponekad osjeaaj žarenja i boli javlja u šakama i širi se do lakta. Kasnije može doai do potpunog gubitka osjeta (kažemo po tipu „earapa“ i „rukavica“).
Rje?e nastaje slabost mišiaa (motorna polineuropatija) koja se oeituje atrofijama mišiaa stopala i potkoljenica, što bolesniku otežava kretanje.

Autonomna polineuropatija posljedica je poremeaaja funkcije autonomnog živeanog sustava (onog sustava koji nije pod utjecajem naše volje, radi nezavisno, autonomno).

Ona se iskazuje simptomima organa:
• probavnog sustava: usporeno je pražnjenje želuca ( nadutost, žgaravica, bol), javljaju se proljevi, eesto noau, koji traju po nekoliko dana, bakterijske infekcije, slabija apsorpcija soli i žuei;
• kardiovaskularnog sustava: poveaava se protok krvi u koži jer dolazi do širenja krvnih žila, ošteauje se stijenka krvnih žila, koje postaju aterosklerotiene, što pogoduje nastanku gangrene; nastaju promjene na sreanom mišiau i sreanim zaliscima, ubrzan rad srca i asimptomatski sreani infarkti, sreana aritmija, neujednaeen krvni tlak;
• urogenitalnog sustava: nastaje otežano mokrenje, eeste su infekcije i slabija je potencija.

Kroniena neuropatska bol - oko 25% dijabetieara osjeaa trajne ili povremene napadaje oštre probadajuae boli u šakama, potkoljenicama i stopalima, osobito u veeernjim satima.

Dijabetičko stopalo posljedica je poremećaja funkcije motornih živaca (nastaje atrofija mišića) i osjetnih živaca (nastaje gubitak osjeta dodira, boli i dr.), poremećaja periferne cirkulacije i poremećene koštane strukture stopala (zbog loše cirkulacije nastaju infarkti u kosti i deformacije). To pogoduje nastanku ozljeda na stopalu (ulceracije), koje su podložne infekciji. U najtežim slučajevima nastaje gangrena i amputacija prstiju.

Najvažnija kontrola osnovne bolesti
Kod sumnje na oštećenje perifernih živaca ruku i nogu, uzrokovano dijabetesom (mononeuropatija, polineuropatija), pored pregleda bolesnika, potrebno je uraditi neurografiju. Neurografija je bezbolna metoda: preko kože podražuju se živci i mjeri se kako provode podražaj. Kod dijabetičara je provodljivost usporena. Ponekad je potrebno uraditi i elektromiografiju: putem iglenih elektroda registrira se inervacija pojedinih mišića. Pretraga je bolna i služi da se isključe eventualni drugi uzroci. Većinom je potrebno uraditi obje pretrage.

Liječenje dijabetičke polineuropatije dugotrajno je i provodi se na četiri načina: liječenje uzroka, odnosno dobrom regulacijom šećera u krvi; liječenje uzročnih mehanizama primjenom alfa-lipoične kiseline; liječenje simptoma primjenom tricikličkih antidepresiva, antiepileptika; izbjegavanje čimbenika rizika, kao što su alkohol, pušenje i debljina, te izbjegavanje komplikacija pravilnom njegom stopala, nošenjem ortopedskih cipela i ortoza, sprječavanjem ozljeda stopala i fizikalnom terapijom.

Fizikalna terapija podrazumijeva redovitu tjelovježbu prilagođenu bolesniku: plivanje, vožnju bicikla, planinarenje i sl. Time se poboljšava cirkulacija i sprječava pojava rana, bolja je snaga mišića i gibljivost zglobova, bolja je ravnoteža i koordinacija pokreta. Izrazite tjelesne napore treba izbjegavati. Važna je higijena stopala i noktiju da bi se izbjegla pojava ozljeda i promjena na koži te spriječile infekcije.

Rane na stopalima nastaju kod neravnomjerne raspodjele pritiska zbog dijabetičke polineuropatije. Rane mogu nastati zbog neudobnih cipela, a zbog oslabljenog osjeta bolesnik ne osjeća bol, kao što ne osjeća bol ako se ubode ili poreže. Da bi se spriječila infekcija, primjenjuje se hidroterapija i odstranjuje se neživo tkivo; potrebno je uzeti bris rane i uključiti antibiotike u očekivanju mikrobiološkog nalaza. Bolesnike treba naučiti da im stopala budu suha i čista; ako se razvila polineuropatija, ne smiju hodati bosi, moraju imati udobne cipele te redovito pregledavati stopala.

 
 
Prof.dr.sc. Mira Bučuk, dr.med.