Gljivične infekcije šake, stopala i noktiju
 
POSEBNO CARSTVO
 
Gljive su posebno carstvo u klasifikaciji živih bića. Postoji mnogo različitih vrsta. One na koje prvo pomislimo višestanični su organizmi, stanovnici šuma koji nam pružaju mnoge gastronomske užitke, ali nas mogu i prevariti svojim otrovom ako ih dobro ne poznajemo. Ima još mnogo vrsta gljiva kojih se ne sjetimo odmah, ali su svuda oko nas, u prvom redu kvasci i plijesni.
 
 
Možda se plijesni, koja je prekrila ostatak davno otvorene staklenke ajvara, ne veselimo, ali svi znamo da bez njih ne bi bilo ni kruha, ni vina, piva, sira, pa ni antibiotika; penicilin, prvi antibiotik, proizvode upravo gljive. Međutim, postoje i gljive mikroskopske veličine, jednostanična bića koja parazitiraju na biljkama, životinjama i ljudima i u određenim uvjetima mogu biti uzročnici bolesti.

Egzotična imena uzročnika
Bolesti izazvane gljivama (mikoze) u ljudi možemo podijeliti u površne, duboke i sistemske. Površne mikoze zahvaćaju samo kožu, kod dubokih se proces širi u dublje strukture (kod nas ih viđamo vrlo rijetko, prisutne su uglavnom u tropskim krajevima), a sistemske zahvaćaju unutarnje organe (vrlo teške bolesti koje zahvaćaju samo ljude izuzetno oslabljenog imunološkog sustava - kod nekih genetskih bolesti, bolesnika s malignim bolestima, u prvom redu leukemija i limfoma, kao i oboljelih od AIDS-a).

Stoga ćemo se u ovom prikazu baviti samo površnim mikozama – dermatomikozama, za koje odmah valja istaknuti da se mahom radi o bolestima laganoga tijeka, koje ne narušavaju opće stanje bolesnika niti ostavljaju teže posljedice.
Kako nastaju te bolesti? Većinu bolesti ove skupine u našim krajevima izaziva samo nekoliko rodova gljiva (Malassezia furfur, Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp., Candida albicans). Valja istaknuti da smo svi često u kontaktu s nekima od tih gljiva: neke žive u tlu, nekih ima posvuda u okolišu, neke izazivaju bolesti kućnih ljubimaca, a kandida je npr. čest stanovnik našeg probavnog trakta, a da pritom ne izaziva nikakve bolesti.

U određenim okolnostima dolazi do zajedničkog djelovanja više faktora (kontakt kože s gljivom, veći broj organizama, vlažna i topla okolina, oštećenje zaštitnih lipidnih slojeva kože, sitne ranice na koži ili blagi pad imuniteta) zbog kojeg dolazi do bržeg razmnožavanja gljiva, koje pritom razgrađuju sastojke kože koristeći ih kao hranu, a koža na to reagira upalnom reakcijom radi obrane organizma te na taj način nastaje vidljiva kožna promjena.

 
 
Atletsko stopalo
 
Tinea manuum et pedum latinski su nazivi za gljivične infekcije u području šaka i stopala. Promjene na gornjim dijelovima šaka i stopala često nalikuju onima na drugim dijelovima tijela, a to su kružne i ovalne, dobro ograničene crvene promjene, lagano uzdignutog i ljuskavog ruba. Ako su zahvaćeni dlanovi, tabani ili prostori između prstiju, klinička je slika prilično drugačija zbog anatomskih razlika kože u tim dijelovima.


Tu vidimo neoštro ograničeno crvenilo, suhoću, jako ljuskanje, pucanje kože sa stvaranjem ranica, a između prstiju, uza sve to, još i vlaženje (maceracija ). Promjene su praćene jakim svrbežom, a kod većih oštećenja, uz stvaranje ranica između prstiju, prisutna je i bol.

Često je zahvaćena jedna ruka i dva stopala, a katkad i područje prepona. Radi se o kroničnom i vrlo neugodnom problemu. Klinička slika može jako nalikovati drugim kožnim bolestima, napose psorijazi i kroničnom iritacijskom ili alergijskom dermatitisu, te je posebnim dijagnostičkim metodama potrebno razlikovati te bolesti. Valja naglasiti da te bolesti mogu egzistirati i zajedno jer će gljive lakše napasti već oštećenu kožu, primjerice kod ljudi čije su ruke profesionalno izložene agresivnim sredstvima (automehaničari, kuhari, pekari i sl.), ili kod onih čija su stopala često izložena vlazi (dugo nošenje zatvorenih čizama, česti boravci u bazenima, teretanama i sl. odakle i potječe sinonim atletsko stopalo).

Palac u najvećoj opasnosti
Onihomikoza je naziv za gljivičnu infekciju nokta. Bolest obično počinje kao dermatomikoza šake ili stopala, da bi se potom proširila i na nokte. U početku zahvaća nokat na rubu i gornjem dijelu, da bi se potom proširila i na dublje, unutarnje dijelove nokta. Nastanku bolesti pogoduju traumatska ili druga oštećenja noktiju, kao i poremećaji cirkulacije. Znatno su češće zahvaćeni nokti nogu nego ruku, češće palci od ostalih prstiju.

Oštećeni nokat ima dosta tipičnu kliničku sliku: postaje zadebljan, gubi transparentnost, dobiva bijele, žute i smeđe mrlje, a kako bolest napreduje, postaje sve deblji i sve se više mrvi te potom gotovo u potpunosti propada. Sličnu kliničku sliku vidimo i u nekim drugim kožnim bolestima, napose psorijazi i lihen planusu, ali i kod raznih drugih oštećenja uzrokovanih genetskim faktorima, metaboličkim promjenama, raznim bolestima unutarnjih organa, ali i potpuno nerazjašnjenim stanjima, gdje u potpuno zdravih ljudi nalazimo oštećene nokte.

Gljivu treba dokazati
Dijagnoza se često postavlja samo na temelju kliničke slike, pa se i liječenje započinje na neki način napamet, prema odluci obiteljskih liječnika ili čak samih pacijenata budući da je antimikotike (preparate za liječenje gljiva) moguće nabaviti i bez recepta. Tek u slučaju neuspjeha terapije pacijenti odlaze dermatologu, a tada je često teško postaviti pravu dijagnozu jer su promjene već tretirane raznim preparatima, klinička slika je izmijenjena, a broj gljiva znatno smanjen za njihovo dokazivanje u laboratoriju.

Gljive se dokazuju u specijaliziranim mikološkim laboratorijima, koji djeluju pri klinikama za dermatovenerologiju, ili u mikrobiološkom laboratoriju. Uzorak se uzima sa svježe, netretirane promjene (ako je već bila tretirana, tada treba učiniti pauzu od barem tjedan dana prije uzimanja uzorka). Kohleom (oštrijom žlicom) sastruže se nešto površnih stanica sa kožne promjene ili se uzme strugotina nokta. Taj se materijal gleda odmah pod mikroskopom (nativni preparat) te, ako se u njemu nađu gljivični elementi, nalaz je pozitivan. Sav uzeti materijal (pozitivan i negativan) nasađuje se na hranjivu podlogu za rast gljiva te, ako je u preparatu bilo gljiva, one se počnu umnažati te tvore specifične kolonije, na temelju čijih se karakteristika može utvrditi točan uzročnik. Valja napomenuti da i iz negativnog nativnog materijala često narastu gljive (tada se radilo o manjem broju ili već tretiranoj koži i sl.). Tako dijagnostika gljiva završava tek dva tjedna nakon uzimanja uzorka, nalazom kulture koja može biti negativna (gljive nisu narasle) ili se u nalazu navodi vrsta gljive koja je narasla (npr. Epidermophyton spp., Candida albicans i dr.).

Dugotrajno liječenje
Liječenje gljivičnih infekcija provodi se antimikoticima (lijekovi koji uništavaju gljive ili sprečavaju njihov rast). Mogu biti u obliku lokalnih pripravaka (masti, kreme, otopine), koji se nanose na oboljelo područje, ili u oblicima za sustavnu primjenu (tablete, injekcije), gdje lijek dospijeva u krvotok i djeluje iznutra na ciljane stanice. Za većinu gljivičnih infekcija kože dovoljna je lokalna primjena preparata na oboljelo mjesto, dok je za liječenje infekcija noktiju, kose, kao i nekih sistemskih i dubokih mikoza potrebno davati sustavni antimikotik.

Za liječenje dermatomikoza šaka i stopala u pravilu je dovoljna lokalna terapija, oboljelo se mjesto obično tretira dvaput dnevno, ali je liječenje često dugotrajno zbog kronične prirode bolesti, nerijetko traje i više tjedana, a često se mora kombinirati i s drugim pripravcima (oblozi, neutralne masti, kortikosteroidi, antibiotici).

Liječenje onihomikoza u pravilu zahtijeva sustavni antimikotik u obliku tableta budući da masti i kreme ne mogu prodrijeti dublje u korijen nokta, gdje su smješteni uzročnici bolesti. Liječenje, nažalost, traje i više mjeseci, a njegove su nezgodne strane to što ti lijekovi mogu povisiti vrijednosti masnoća i jetrenih enzima u krvi, a česte su i interakcije s nekim drugim lijekovima, pa stoga te lijekove ne primjenjujemo kod starijih i kroničnih bolesnika; kod njih ipak ostajemo pri dugotrajnoj lokalnoj terapiji antimikoticima, uz pomoć drugih gelova i krema koje se primjenjuju na početku liječenja, a čija je funkcija otapanje i omekšavanje zadebljanog nokta te time stvaranje slobodnog puta molekulama lijeka do dubljih dijelova nokta.

 
 
Gordan Lakoš, dr. med.
spec.dermatovenerolog