Prevencija dekubitalnog ulkusa
 
RANE OD LEŽANJA
 
Pristup liječenju kroničnih rana u teških i dugo ležećih bolesnika prolazio je kroz povijest različite faze. Oštećenja u sakralnoj regiji, koja odgovaraju dekubitalnom ulkusu, pronađena su još na egipatskim mumijama.
 
 
Slična su oštećenja opisivana kroz povijest, u bolesnika s različitim simptomima bolesti koji su ih svojom snagom učinili vezanima uz krevet. Zahvaljujući napretku medicine i napretku općeg standarda, produžio se životni vijek i znatno je porasla rizična populacija oboljelih od kroničnih bolesti.

Dekubitalni ulkus izaziva kod bolesnika veliku bol, nelagodu, smanjenu kvalitetu života, dovodi do socijalne izolacije i brojnih emotivnih poteškoća.

U prevenciji dekubitalnog ulkusa važnu ulogu ima edukacija laika koji njeguju bolesnika i edukacija samog bolesnika.

Izraz dekubitus potječe od latinske riječi decumbere, što znači ležati. U hrvatskom jeziku pojam dekubitus označava ranu nastalu zbog ležanja. Dekubitalni ulkus predstavlja oštećenje kože i potkožnog tkiva nastalo zbog sile pritiska, sile vlaka ili trenja, i njihovom međusobnom kombinacijom. Zbog pojačanog pritiska bolesnikova tijela o tvrdu, mokru i neravnu podlogu, dolazi do smanjenja mikrocirkulacije, tkivo ostaje bez hranjivih tvari i kisika pa odumire, a kao posljedica nastaje oštećenje kože. Ako se proces odumiranja tkiva ne zaustavi, nastalo oštećenje širit će se u dubinu i širinu, ozbiljno ugrožavajući opće stanje bolesnika i njegov život. Na odumrlo tkivo naseljavaju se anaerobne bakterije, koje za svoj rast i razmnožavanje ne trebaju kisik, a najčešće su to: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinobacter i Proteus. Iako rana na koži može biti mala, ispod kože može biti razvijen opsežan proces, jer svojim razmnožavanjem bakterije dovode do infekcije koja brzo napreduje.

Mnogo predisponirajućih čimbenika
Brojna kronična oboljenja srčano-žilnog sustava, bolesti s oslabljenom perifernom cirkulacijom, šećerna bolest, hepatitis, ciroza jetara, bubrežno zatajenje, bolesti štitnjače, kao i zloćudna oboljenja, neadekvatna prehrana, siromašna proteinima i vitaminima, promjene na koži u starijih bolesnika zbog gubljenja masnoga potkožnog tkiva, pothranjenost, kao i pretilost, unatoč suvremenoj njezi, predisponirajući su čimbenici u pojavi dekubitusa.
Uzimanje nekih lijekova iz grupe sedativa, analgetika ili antihipertenziva, koji usporavaju protok krvi, također se svrstava među ozbiljne rizične čimbenike, stoga je potreban dodatni oprez kod rizičnih skupina. Bolesnici koji pate od inkontinencije urina i stolice, bolesnici koji se pojačano znoje, leže na vlažnoj i na nezategnutoj posteljini i osobnom rublju, imaju veću predispoziciju za nastank dekubitusa. Dekubitus može nastati i kod pokretnih osoba, na onom dijelu tijela koji je, najčešće kod prijeloma, loše imobiliziran sadrenim udlagama ili je postavljen u nadomjesnu protezu.
Najčešća mjesta na kojima nastaje dekubitus jesu: trtica, bokovi, gluteus (mišić zdjelice, najveći i najpovršniji od stražnjičnih glutealnih mišića), prednji dio koljena, pete, stopalo, gležanj, laktovi, lopatice, uške i zatiljak (Slika1.).

 
 
Od crvenila do duboke rane
 
Razlikujemo četiri stupnja dekubitusa s obzirom na izgled i dubinu dekubitalne rane (Slika 2.).
- Prvi stupanj dekubitusa obilježen je prisutnošću crvenila, topline, dolazi do otvrdnuća tkiva; značajno je da nastalo crvenilo nakon tridesetak sekundi blijedi na pritisak.
- U drugom stupnju prisutni su crvenilo, toplina i blaga ulceracija, nastaje bula-mjehur.
- Treći stupanj dekubitusa zahvaća sve dijelove kože i mišićnog tkiva. Rana je duboka, nekrotična i zaudara. Okolina je hiperpigmentirana.
- Krajnji, četvrti stupanj zahvaća sve dijelove kože i mišića, sve do kosti.

Rana je duboka, zaudara, prisutna je nekroza, a rubovi su tamno pigmentirani.
 
 
Prevencija dekubitusa
Određivanje stupnja rizika za nastanak dekubitusa dio je cjelovitog, odnosno holističkog pristupa svakom bolesniku. U pristupu bolesniku koji ima predisponirajuće čimbenike rizika za nastanak dekubitusa medicinska sestra i osoba koja bolesnika njeguje prije svega moraju djelovati preventivno. Vrlo je važno prilikom procjene rizika za nastanak dekubitalnog ulkusa biti upoznat sa stanjem svijesti bolesnika.

Danas se u kliničkoj praksi, uz Norton i Knoll skalu, najčešće upotrebljava Braden skala za procjenu nastanka dekubitusa, prema kojoj se procjenjuje stanje šest čimbenika rizika: senzorna percepcija bolesnika, vlažnost kože, aktivnost bolesnika, pokretljivost bolesnika u krevetu, prehrana, trenje i razvlačenje. Skala je bodovana od 1-4. Dobiveni bodovi na Braden skali kreću se u rasponu od 6 do 23 boda, i ukazuju na prisutnost rizika za nastanak dekubitusa.

Manji broj bodova predstavlja veći stupanj rizika za nastanak dekubitusa.
- nema rizika (19-23 boda)
- prisutan rizik (15-18 bodova)
- umjeren rizik (13-14 bodova)
- visok rizik (10-12 bodova)
- vrlo visok rizik (manje od 9 bodova).

Senzorna percepcija – percepcija osjeta
Percepcija osjeta kod bolesnika može biti kompletno ograničena - tada bolesnik neće reagirati na bolne podražaje. Ako bolesnik na bolni podražaj reagira nemirom i jaukom, tada je njegova sposobnost osjetne percepcije vrlo ograničena. Bolesnik koji reagira na verbalne podražaje, ali zbog nekog od oštećenja ne može tu potrebu sam izreći i samostalno promijeniti položaj u krevetu, ima lagano ograničenu senzornu percepciju. Sva navedena oštećenja senzorne pecepcije predstavljaju visok rizik za nastanak dekubitalnog ulkusa.

Vlažnost kože
Ključni faktor za nastanak dekubitusa jest vlaženje kože. Ono povećava rizik od maceracije i povređivanja. Kontrola inkontinencije ima i fundamentalni značaj za održavanje samopoštovanja i udobnosti bolesnika. Postavljanje trajnog urinarnog Folijevog katetera kontrolira inkontinenciju, ali predstavlja i dodatni rizik za pojavu dekubitalnog ulkusa i infekcije.

Samostalnost i pokretljivost
Ako je bolesnik vezan za krevet u kućnim uvjetima, dužnost je medicinske sestre da na razumljiv i jasan način educira i člana obitelji koji se brine o bolesniku. Značajnu ulogu u prevenciji dekubitalnog ulkusa ima očuvanje i unapređenje samostalnosti i pokretljivosti bolesnika. Ako je sposobnost kretanja bolesnika ograničena, to može negativno utjecati na tjelesno i duševno zdravlje pa bolesnik postaje sve više ovisan o pomoći ostalih ukućana ili medicinskog osoblja. Uobičajene aktivnosti svakodnevnog života, kao mazanje maslaca na kruh, pranje zuba, zakopčavanje košulje, obuvanje, ne bi trebalo raditi umjesto bolesnika. Bolesniku treba dopustiti da sve navedene aktivnosti radi samostalno, jer to ujedno podiže i samopouzdanje, koje djeluje pozitivno i na psihičko zdravlje.

 
 
Promjena položaja
 
Zanimljivo je da zdrav čovjek pri spavanju tijekom noći promijeni položaj do 40 puta. Okretanje pacijenta i mijenjanje njegova položaja u krevetu jedna je od najvažnijih mjera prevencije i liječenja dekubitusa. Okretanje ne smije biti po krutom vremenskom rasporedu, već se mora prilagoditi svakom pacijentu, i to na osnovi općeg stanja pacijenta i rezultata inspekcije kože. Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobičajeno se smatra da je vrijeme između dva okretanja dva sata, ali ono može biti i kraće ili duže od tog perioda. Pri okretanju pacijenta treba procijeniti mogućnost pacijenta da aktivno sudjeluje i pomaže s preostalim svojim sposobnostima.

Često se podcjenjuje sposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju. Osobe koje imaju hemiparezu (slabost jedne polovine tijela), mogu se same ili uz minimalnu tuđu pomoć okrenuti na jednu stranu. Pomoć takvom pacijentu od osobe koja ga njeguje treba biti svedena na najmanje moguću, i istodobno dovoljna da se izvrši pravilno i korektno okretanje.
 
 

Bočni položaj 60 stupnjeva
Bočni položaj 30 stupnjeva

 

Bočni položaj 60 stupnjeva
U ovom se položaju bolesnik znatno više okreće u desnu ili lijevu stranu i zauzima isti položaj kao i u prethodnom bočnom položaju 30 stupnjeva. U ovom položaju moramo voditi računa o dijelovima kože u predjelu ramena i kukova, kao i koljena i skočnoga zgloba. Važno je provjeravati vlažnost kože koja leži na madracu

 

 

 

 

Bočni položaj 30 stupnjeva
Oboljela se osoba okreće na lijevu ili desnu stranu.
U predjelu leđa i sjednog dijela postavlja se veći jastuk ili smotana deka, a noge se postavljuju kao u mali raskoračni stav. Gornja se noga u predjelu koljena i skočnog zgloba (kosti se na tim mjestima nalaze ispod vrlo tankog sloja kože i stoga su posebno ugrožene) također postavlja na jastuk ili smotanu deku, dok gornje stopalo iste noge ne smije visiti.

 
 
Sjedeći položaj 70 stupnjeva
 
Ako zdravstveno stanje bolesnika dopušta, prilikom jela ili čitanja bolesnika je poželjno staviti u udoban sjedeći položaj u fotelji ili krevetu. Budući da je u tom položaju sjedni dio glutealne regije posebno opterećen težinom i pritisak je veći, ne preporuča se ostavljati bolesnika bez kontrole u tom položaju na nekoliko sati. Kada se bolesnik smješta u sjedeći položaj u krevetu, uzglavlje se kreveta visoko podigne, a ispod koljena se postavlja jastuk ili smotana deka te se na taj način izbjegava klizanje i umanjuje sila vlaka.

U ovome položaju ugrožena mjesta su sjedni dio i pete, koje treba odignuti već postavljenim jastukom ili dekom ispod koljena (Slika 5.). Važno je prilikom stavljanja bolesnika u ležeći položaj svakako kontrolirati i provjeriti kožu na sjednom dijelu.

Smanjenje pritiska
Smanjenje pritiska postižemo primjenom pjenaste gume, jastuka punjenih zrakom, antidekubitalnih madraca s promjenjivim pritiscima na pojedinim mjestima, primjenom “vodenih kreveta“.


Od svih navedenih elemenata, najveći praktični značaj za prevenciju razvoja dekubitusa ima korištenje antidekubitalnih madraca. Najbolji je madrac sa sistemom za redistribuciju pritiska.
Postavljanje pacijenta na antidekubitalni madrac ne smanjuje frekvenciju okretanja!

Njega kože
Redovnim pregledom najosjetljivijih dijelova tijela bolesnika omogućava se rano otkrivanje početnih oštećenja kože. Kod pregledavanja kože važno je znati prepoznati sve promjene koje predstavljaju početne posljedice produženog pritiska. Pregled kože treba raditi redovito, najmanje jednom dnevno, a pregledom je važno obuhvatiti što više predilekcijskih mjesta. Pacijente koji su sposobni i voljni treba ohrabrivati da sami pregledaju svoju kožu.

Čista i suha koža velik je korak u prevenciji dekubitusa. Važno je da se prilikom kupanja i pranja bolesnika očuva i njeguje prirodni zaštitni sloj kože. U njezi treba koristiti blage i neutralne sapune i meko posušivanje kože, a izbjegavati primjenu podražajnih sredstava za pranje, pasta i pudera, masnih materija koje zatvaraju pore kože. Uporaba pudera na intimnim dijelovima tijela i pregibima nije preporučljiva jer ovlaženi puder stvara grudice i iritira kožu. Preporuča se kupanje cijeloga tijela pod tušem ili u kadi. Idealna bi bila masažna kada, koja često nije dostupna.
Tada tijelo treba prebrisati razblaženim, obvezno mlakim alkoholom i namazati ga lakom hranjivom kremom za poboljšanje krvotoka.

Zdravstveni i ekonomski značaj
Nutritivni status utječe na integritet kože i potkožnih struktura. Ishrana bolesnika s kroničnim dekubitusom nerijetko je i razlog što sve terapijske mjere zakazuju. Bolesnika treba poticati da uzima hranu i što više tekućine. Nedostatak vitamina i oligoelemenata može dovesti do povećanja rizika za razvoj dekubitusa. Vitamin A potreban je za stvaranje novih stanica i krvnih žila, a nalazi se u ribljem ulju, jetrima, bubrezima, maslacu, margarinu (obogaćenom vitaminom A), jajima, mlijeku i mliječnim proizvodima, mrkvi, špinatu, paradajzu, narančama, marelicama.

Vitamin C odgovoran je za stvaranje kolagena u mišićima, hrskavici, tetivama, ligamentima, kostima i krvnim žilama. Pomaže u zacjeljivanju rana, borbi protiv infekcije, ali i apsorpciji željeza. Najveći izvori vitamina C su naranče, mandarine, grejp, limun i limeta. Ostalo voće koje sadrži visok nivo vitamina C jesu kivi, jagode, maline, ananas, lubenica. Povrće koje obiluje tim nutrijentom jest i tamnozeleno lisnato povrće, brokula, kupus, cvjetača, paradajz, celer, paprike i prokulice. Da bi zadržale što više vitamina C, namirnice bogate tim vitaminom najdjelotvornije su kada se konzumiraju svježe.

U svrhu poboljšanja općeg stanja, potrebno je bolesnika nježno masirati i raditi aktivne i pasivne vježbe koje održavaju tonus muskulature, elasticitet zglobova, da cirkulacija na taj način bude stimulirana. Vježbama će se pozitivno utjecati na poboljšanje cirkulacije u ekstremitetima, spriječit će se razvoj daljih komplikacija. Ako bolesnik ovisi o njezi člana obitelji, tada je važno da se, što je moguće više, zadrži uobičajeni redoslijed kretanja, na način da vježbe fleksije i vježbe kruženja u zglobovima na pasivan način izvodi osoba koja njeguje bolesnika.

Važno je istaknuti uključenje bolesnika u rani rehabilitacijski tretman, koji se provodi pod nadzorom fizijatra. U sastavu rehabilitacijskog tima, uz fizijatra i fizioterapeuta, jest i medicinska sestra. U okviru tretmana, ako za to postoji indikacija i mogućnost, može se primijeniti i liječenje svjetlom (UV, polarizirajuće svjetlo, laser) te eventualno magnetoterapija.

Možemo kazati da svojom pojavnošću dekubitalni ulkus - dekubitus donosi različite komplikacije, koje zahtijevaju multidisciplinarni tim, sastavljen od medicinskih sestara, dermatologa, kirurga, internista, urologa, neurologa, fizijatra i fizioterapeuta, primjenu različite i često vrlo skupe farmakoterapije. Dekubitalni ulkus danas predstavlja velik medicinski, socijalni i zdravstveno-ekonomski problem. Pojavnost dekubitusa u bolnicama, stacionarima, ustanovama za skrb o starijim osobama, kao i u kućnoj njezi i vlastitim domovima, ukazuje ne samo na zdravstveno stanje bolesnika, nego i na kvalitetu zdravstvene njege i liječenja.

 
 
Maja Beljan, bacc.med.techn.