Okrugli stol „Rijeka psihologije 2013.“
 
UTJECAJ ODNOSA IZMEĐU PACIJENTA I LIJEČNIKA NA OZDRAVLJENJE
 
Odnos između liječnika i pacijenta vrlo je osjetljiv za oba sudionika. Samim time je i istraživanje i utvrđivanje onoga što bi bilo važno za taj odnos osjetljivo, a da on bude kontekst u kojem je moguće graditi kvalitetniji proces ozdravljenja.
 
 
Svatko je na svoj način odgovoran za to kako se kreira taj odnos. Parafrazirajući Batesona (2000.), možemo se pitati: kako razvijati mudrost i svjesnost o cirkularnosti na način da učimo o širem kontekstu naše komunikacije, uključujući međusobnu povezanost?

Možemo li dovoljno voljeti tog drugog da bismo omogućili da se ozdravljenje dogodi i ima li dovoljno dobre volje i mudrosti da naučimo kako? Iz navedenih pitanja proizlazi sljedeće: kako bi se ta (najmanje) dva sudionika mogla bolje upoznati, i to na način da pacijent postane uvaženi aktivni sudionik svog ozdravljenja kao jedini ekspert za svoju bolest, a liječnik ekspert koji posjeduje znanje koje može i mora biti u funkciji onoga kome je njegova pomoć potrebna?

Za dobrobit ozdravljenja
Kada se govori da je pacijent jedini ekspert, to se odnosi na to da pacijent jedini može autentično i slikovito opisati kako se osjeća, što mu poručuje njegovo tijelo, a liječnik može, pažljivo slušajući i propitujući se da li je dobro razumio ono što mu pacijent poručuje, ono što mu je rečeno, iskoristiti u daljnjem procesu liječenja upravo tog jedinstvenog pacijenta koji sjedi ispred njega/nje. Barnes (2011.) upozorava da je važno da postanemo svjesni s kojom lakoćom možemo stereotipizirati druga ljudska bića i, da bismo to izbjegli, važno je da ih vidimo onako kako oni vide sebe, a da bismo to mogli, za početak bi bilo važno da ih pažljivo saslušamo. Različita gledišta na postavljeno pitanje proizvela su čitav niz mogućnosti koje mogu biti u funkciji kvalitetnog odnosa između pacijenta i liječnika, a sve za dobrobit procesa ozdravljenja.

 
 
Podijeljena odgovornost
 
Odgovornost između liječnika i pacijenta trebala bi biti podijeljena. Liječnik bi trebao prepoznati ili utvrditi koji stupanj odgovornosti u procesu liječenja ima potrebu preuzeti pacijent i pratiti potrebu i njegov tempo u preuzimanju odgovornosti. Kao što majka prati svoje dijete i daje mu postupno sve veće zadatke, tako i cilj ozdravljenja treba biti suodgovoran i aktivan pacijent u procesu liječnenja. Također, važna dimenzija u procesu ozdravljenja je placebo efekt. Placebo efekt je termin koji u medicini najčešće ima negativan kontekst, pri čemu se zaboravlja da je to, ustvari, dio liječenja koji nije izravna posljedica medikacije ili zahvata, a pojačava lječidbeni efekt.U svakom drugom području bilo što, što bi pojačavalo pozitivan efekt za 5-50%, bilo bi dočekano sa zadovoljstvom. Kada se analizira što zapravo uzrokuje placebo efekt, vidi se da je to ustvari odnos liječnika s pacijentom (Frančišković, 2013.).
 
 
Placebo efekt
 
Dobra povezanost s liječnikom temeljna je medicinska pomoć. Prema Miškulinu (2013.), istraživanja međunarodne skupine znanstvenika s University of Sydney Pain Management i Istraživačkog instituta u Australiji, na čelu s Damien Finniss, pokazuju da stručno objašnjenje i priprema bolesnika prije davanja lijeka utječu na proces ozdravljenja i da cjelokupni terapijski kontekst u kliničkoj praksi sudjeluje u psihobiologiji ozdravljenja pacijenta.

Placebo, kako Finniss navodi, nije tableta šećera, već socijalni, psihološki i kulturalni faktor u kojemu se zbiva medicinska interakcija.

Njegova istraživanja, u kojima je medicinsko osoblje isključeno iz procesa davanja lijeka, a umjesto njih su pacijenti primali lijek putem računalno programirane injekcije, pokazala su da bolesnici očekuju veću korist za svoje ozdravljenje ako su lijek primili od liječnika nego ako je lijek primljen putem računalno programirane injekcije.

Rezultati objavljeni 2001. godine pokazuju da je bolesnicima koji su primali lijekove protiv boli putem računalnih injekcija bila potrebna do 50 posto jača doza analgetika nego onima koji su lijek primali od medicinskog osoblja. To istraživanje pokazuje da se placebo efekt zbiva prilikom bilo kojeg tretmana gdje veza uma i tijela upošljava tjelesne prirodne mehanizme ozdravljenja. Za pacijenta je komunikacija s liječnikom snažan stimulans za poticanje psihološke komponentne liječenja.

Također, istraživanja kojima se bavio Irving Kirsch pokazala su da je već uputa data pacijentima: \'\'Bit će vam bolje\'\' postigla efekt liječenja. U situaciji straha i očekivanja, pacijent iznimno vjeruje liječniku, tako da svaku liječnikovu izjavu otvoreno prihvaća i ona postaje moćan saveznik angažiranja mehanizama ozdravljenja kod pacijenta. Ishod će biti povećano psihofizičko blagostanje, u sklopu čega dolazi i do poboljšanja kliničke slike, odnosno ublažavanja ili nestanka simptoma bolesti. S druge strane, postoji i obrnuti efekt, zvani nocebo, gdje nocebo znači „škodit ću“, pa ako liječnik dajući lijek pacijentu, usput izrazi dvojbu oko djelotvornosti lijeka, ljekoviti će učinak biti smanjen iako je lijek odličan. Kao što placebo djeluje povoljno kod pacijenta, tako nocebo ima štetno djelovanje (Miškulin, 2013.).
 
 
Moć vjerovanja
 
Navedeno potvrđuju ponavljana istraživanja koja spominje Blažić (2013.). Istraživanja dr. Alfreda Berga s University of Missouri pokazala su da liječnikovo očekivanje vezano uz djelotvornost lijeka može promijeniti ishod terapije za oko 25-30% u oba smjera, što znači da lijekovi imaju najbolji učinak kada su liječnikova očekivanja prema lijeku najviša.
Jerry Solfvin također je istraživao kako moć vjerovanja liječnika utječe na pacijente. Solfvin je napravio tri odvojene dvostruko slijepe studije primjene vitamina E u liječenju angine pectoris.

Dva ispitivanja provodili su liječnici – skeptici, koji nisu vjerovali da vitamin E ima bilo kakav utjecaj, a treću studiju provodili su liječnici – entuzijasti, koji su stvarno vjerovali da vitamin E može pozitivno djelovati. Pokazalo se da su rezultati kod pacijenata u skupini liječnika entuzijasta bili pozitivni. Istraživanja također pokazuju da moć placeba u 82-93% reducira napade kod pacijenata s anginom pectoris, u 50% ili više slučajeva smanjuje patnju kod 2/3 pacijenata s migrenom, značajno olakšava patnju kod trećine pacijenata s ozbiljnom boli te dovodi do poboljšanja zdravlja kod polovice pacijenata s ulcerativnim kolitisom. U prilog tome dr. Stephen Nordlicht, prof. psihijatrije na Cornell University Medical College, navodi :\'\'Kako razgovaramo s pacijentima, vokabular koji koristimo i vrijeme kada nešto kažemo – sve to utječe na naše pacijente na način da ih osnažuje ili oslabljuje. Osjećaj nade, koja je dio svih nas, treba se utilizirati kao medicinski instrument u značajno višem stupnju nego do sada.\'\' Sve navedeno upućuje na potrebu sustavne edukacije svih kadrova koji su u kontaktu s pacijentima te osvješćivanje utjecaja stavova liječnika na ozdravljenje pacijenata (Blažić, 2013.).

Pravo na liječenje i lijepu riječ
Temeljem svog djelokruga rada s bolesnicima s kroničnim ranama, Sinožić (2013.) ističe kako kronična rana za bolesnika nije samo lokalna promjena kože i tkiva, već uključuje i mijenjanje somatskog, psihološkog i socijalnog funkcioniranja, koje posljedično umanjuje ukupnu kvalitetu života. Shodno tome, vrlo je važno sa svakim bolesnikom otvoriti komunikacijski kanal o temi psihološkog, socijalnog aspekta bolesti, nastojeći u njima potaknuti potrebu za razgovorom o bolesti, o rani i što ona za njih znači.

U praksi su često emotivne rane bolesnika u obliku straha, gubitka drage osobe ili teških patnji u djetinjstvu mnogo veće no sama promjena na koži. Otvorena komunikacija, temeljena djelomično i na principima suportivne psihoterapije, potiče, osnažuje bolesnika u cjelidbenom procesu, mobilizirajući njegove imunološke, hormonalne, neurološke i psihološke mehanizme potrebne u procesu liječenja. Emotivno obojena ljudska riječ obiju strana, i liječnika i bolesnika, te dodir poput majčinog, mogu uveliko pomoći u kvaliteti i ishodu svakog liječenja.

Butković (2013.) pitanjem: „Kako naša znanja, vjerovanja i fantazije koje kao stručnjaci imamo o određenim skupinama pacijenata ili dijagnostičkim kategorijama kada postaju naša \'\'istina\'\', podržavaju bolest i usporavaju proces promjene i mogućeg ozdravljenja?“, upozorava na opasnosti koje proizlaze iz stigmatiziranja kulturološki neprihvaćenih stilova ponašanja, kao što je to kod ovisnika o opijatima. Opijatski ovisnik je od početka „u ilegali“, marginaliziran je i „nevidljiv“. Često mu se nameće osobni stav i koncept da je sam kriv zbog „izabranog“ stila življenja. Kao stručnjaci, ponekad nismo niti svjesni te procjene ili nesvjesnog kažnjavanja naših pacijenata i kao da zaboravimo na princip ljudske i stručne odgovornosti koju nam naše znanje i izabrani poziv nameću. Sami naši pacijenti, zbog naučenih mogućih posljedica, često podržavaju princip „nevidljivost“ pa unutar liječenja ili praćenja drugih bolesti, poremećaja ili stanja (npr. graviditet) taje svoju ovisnost iz straha od moguće stigme.

U višegodišnjem radu s osobama ovisnim o opijatima, Butković (2013.) primjećuje da oni teže ostvaruju pravo na liječenje, što ponekad završi i tragičnim ishodom, te poziva na otvoreni dijalog u kojem smo uvijek aktivni opserveri, istraživači i promotori poželjne promjene i koji uključuje stalno propitivanje naših vlastitih stavova i predrasuda koje svjesno ili nesvjesno podržavamo.

Božansko djelovanje
Kolić (2013.) u svom izlaganju podsjeća na antička vremena, kada je onaj koji je ublažavao bol činio božansko djelo (Hipokrat: „Sedare dolorum opus divinum est.“). Moć koju je vještina liječenja davala onima koji su se znali njome koristiti bila je ogromna. Tijekom vremena napredak znanosti i znanja smanjuje moć liječnika, što izaziva potrebu za novim metodama u očuvanju moći.

Medicinska znanost postaje tako iz perspektive laika svemoguća, sve do trenutka dok oni sami nemaju potrebu za liječnikom. Medicina i njezina dobrobit za sveukupno čovječanstvo precijenjena je, a liječnici su izgubili svoj osnovni smisao – liječiti (pomagati nemoćnima), te su postali veći ili manji stručnjaci u obavljanju medicinskih znanja i vještina. Liječenje je od poziva postalo struka. Sagledavajući iz tog kuta današnji odnos liječnika i bolesnika, obojica su u tom odnosu zakinuti. Bolesnici imaju neograničen pristup neselektivnim medicinskim informacijama i žele znati što im se događa, a liječnici, ograničeni radnim vremenom i pripadajućim obvezama u tom vremenu te ekonomskim mogućnostima pojedinih zdravstvenih sustava, nisu u stanju udovoljiti svim željama bolesnika.

Neki zdravstveni sustavi reguliraju taj odnos ugovorom, tako da se točno zna tko je tko u tom odnosu. Taj pristup, prema Kolić (2013.), dovodi do korektnog odnosa između obje strane, jer je odnos reguliran stavkama ugovora, a u slučaju neispunjavanja obveza iz ugovora, slijede sankcije. Nasuprot tome, neki zdravstveni sustavi, među kojima i naš, odnos liječnik - bolesnik reguliraju zakonom (Zakon o pravu pacijenta – preferira bolesnika), što istovremeno drugu stranu stavlja u podređeni položaj i razvija se nepovjerenje između stranaka u odnosu (Kolić, 2013.). Obostrano veće razumijevanje moglo bi, bez dodatnih potreba za zakonskim i pravnim regulativama, poboljšati taj specifični odnos.

Ključeve budućnosti drže dobro obaviješteni
Berbić (2013.) navodi da ključeve budućnosti drže dobro obaviješteni. Danas su mnogi pacijenti upravo takvi: dobro obaviješteni, informatički pismeni, zahtjevni jer traže informacije o svojoj bolesti i liječenju. U budućnosti će ih biti još i više. Takav je pacijent pravi komunikacijski izazov za svakog liječnika, tim više što naš zdravstveni sustav nije spreman organizirati se oko pacijenta niti mu dati centralnu poziciju.

Europska iskustva upozoravaju: u najtežoj su situaciji siromašni jer su njima teže dostupne i informacije i pomoć. Postoji još jedna veza bolesti i siromaštva: što je teža bolest od koje obolimo, to brže siromašimo. Istovremeno, ako znamo kad, kako, gdje i koju pomoć tražiti, može se dogoditi da dobijemo i ono što inače nikad ne bismo. Informacije su ogromna pomoć, ali baš zato i izvor nejednakosti. Kada govorimo o značaju informacija za pacijente, nije cilj da pacijenti znaju jednako koliko i liječnici, nego da ravnopravno sudjeluju u izboru i odlukama o vlastitom liječenju i sudbini. Liječnicima bi trebala biti važna činjenica da, kad god gube kontrolu nad sudbinom svog pacijenta, a bolesnik je razlog njihovog postojanja, oni zapravo ispuštaju iz ruku svoju vlastitu sudbinu.

Zdravstvena pismenost
Janković (2013.) ističe koliko je važna zdravstvena pismenost, koju definiramo kao sposobnost kako prihvatiti, interpretirati i razumjeti temeljne zdravstvene informacije i usluge, i sposobnost kako upotrijebiti takve informacije i usluge za jačanje i unapređenje zdravlja te donošenje odgovarajućih zdravstvenih odluka. Zdravstvena pismenost građana odgovornost je zdravstvenih radnika, ovisno o njihovim komunikacijskim vještinama, i nužno se stavlja u kontekst okruženja u kojem se komunikacija odvija. Važnost dobro razvijene zdravstvene pismenosti građana pokazuju zdravstveni ishodi kad je ona nedovoljno razvijena: manja mogućnost zdravstvenih izbora, rizičnije ponašanje, manje korištenje preventivnih usluga, odgođeno postavljanje dijagnoze, slabije razumijevanje zdravstvenoga stanja, manje shvaćanje i prihvaćanje zdravstvenih uputa, slabije osobne vještine, povećan rizik od hospitalizacije, slabije fizičko i mentalno zdravlje, povišen rizik umiranja, veći troškovi zdravstvene skrbi, veći troškovi zdravstva.

Zdravstveni sustav, putem javnoga zdravstva i zdravstvene zaštite, mehanizama financiranja i ljudskim resursima, ima veliku ulogu u razvoju vještina zdravstvene pismenosti pojedinaca i populacije, kao i u oblikovanju stavova i socijalnih zahtjeva. Stoga je ključno kreiranje sustava koji omogućuje i podržava zdravstvenu pismenost. Škola i ustanove koje provode stalnu edukaciju imaju veliku ulogu u razvoju općih vještina u pismenosti i jačanju zdravstvene pismenosti u cijeloj zemlji. Na tim mjestima djeca i odrasli mogu učiti kako se odlučiti i izabrati zdrav izbor u svakodnevnom životu. Ključni je način provođenja učiniti razvoj zdravstvene pismenosti središnjim elementom školskoga kurikuluma. Tržište zdravstvenih informacija oblikuje percepciju, ponašanje i izbor mogućnosti ljudi. Unapređenje zdravstvene pismenosti pomoći će ljudima da nadvladaju negativne utjecaje različitih interesnih skupina (trgovci hazardom). Stoga svi sudionici, ističe Janković (2013.), moraju sudjelovati u unapređenju zdravstvene pismenosti.

Štifanić (2013.) smatra da medicinski fakulteti moraju modernizirati program studija budućih liječnika i uvesti obvezan predmet Komunikacija s pacijentom. Naime, nužan je novi model obrazovanja, kojim se može „proizvesti“ liječnike koji mogu promijeniti način na koji se komunicira u hrvatskom zdravstvu i pruža medicinska skrb prosječnom građaninu, odnosno pacijentu. Najbolji je put za obrazovanje takvog liječnika razvoj modela medicine usmjerene osobi, s ciljem da se u središte zanimanja postavi pojedinac kao cjelina: liječnik kao kompletna osoba te pacijent kao kompletna osoba. Sukladno tom modelu obrazovanja, studenti bi učili predmete posvećene temama koje nisu dovoljno cijenjene i vrednovane u nastavnim programima medicinskih fakulteta: predmete o etičkim, teološkim, društvenim i filozofskim temeljima medicine, o kulturološkoj kompetenciji, o kulturi siromaštva, o povezanosti spola, dobi i socioekonomskog stanja s bolešću, odnosno zdravljem.

Terapija po mjeri pacijenta
Terapija je kao odijelo koje treba sašiti po mjeri svakoj pojedinoj osobi, ističe Štifanić (2013.). Studenti, budući liječnici, trebali bi učiti surađivati s drugim stručnjacima radi boljeg služenja svojim lokalnim zajednicama i društvu općenito. Odlazak studenata u zajednicu, zajedno s liječnicima koji su odgovorni za pojedine obitelji, bila bi iznimna prilika za studente da realno i objektivno dožive svoje pacijente, koji nisu samo utjelovljenje bolesti, već su osobe koje zaslužuju njihovu pažnju i poštovanje te dobru komunikaciju. Ako nužno ne dođe do promjene modela hrvatskog javnog zdravstva, Štifanić (2013.) se pita: „Kako će biti moguće pozivati se na Hipokrata ?“

 
 
Zrinka Rička Žauhar, psihologinja