Bolesti jednjaka
 
PRAVILNA PREHRANA KAO TERAPIJA
 
Najčešća oboljenja jednjaka su gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) i karcinom. Na oba stanja može, kao dodatak liječenju, utjecati način prehrane. Stoga se on preporuča kako bi olakšao simptome i ubrzao terapiju.
 
 

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je patološko stanje koje nastaje kada se želučani sadržaj vrati u jednjak, usta i dišne puteve (refluks), što stvara neugodne simptome i/ili komplikacije.

Najčešći su simptomi: žgaravica i pečenje u jednjaku i grlu te bol u grudima. Potreban je oprez kod procjene boli iza grudne kosti jer, osim kod žgaravice, istu bol nalazimo kod bolesti srca, lokomotornog aparata i nešto rjeđe kod bolesti pluća. Ostali su simptomi: učestali refluksni kašalj i promuklost zbog iritacije glasnica, refluksna astma i erozije zubi.
 
Jedna bolest prelazi u drugu
 
U posljednja dva desetljeća velika se pažnja poklanja liječenju ove bolesti, koja u zapadnom svijetu doseže epidemijske razmjere i javlja se u oko 20 do 44% zdrave populacije. Oko 7 do 10% populacije simptome ima svakodnevno. Bolest može dovesti do ozbiljnih komplikacija: teške upale sluznice jednjaka sa stvaranjem ulkusa (vrijed, čir, grizlica) i posljedičnim ožiljnim suženjima (stenozama) jednjaka, koja mogu ometati transport hrane jednjakom do želuca te zahtijevaju opetovane gastroskopske dilatacije zbog nemogućnosti hranjenja. Interes leži i u činjenici da postoji snažna uzročna veza između GERB-a i pojave raka jednjaka. Što su češći, teži i dugotrajniji simptomi GERB-a, to je veći rizik od nastanka raka.

U nastanku GERB-a važnu ulogu ima donji sfinkter jednjaka, kružni mišić koji, kao i drugi sfinkteri u probavnome traktu, sprečava vraćanje sadržaja u suprotnom smjeru. GERB se najčešće razvija zbog oslabljene funkcije sfinktera. Pojedini sastojci hrane mogu prolazno oslabiti tonus tog mišića, što se događa oko 20-ak minuta iza jela, primjerice masna hrana, koncentrirani ugljikohidrati (čokolada, med, voćni sok, pića na bazi kole). Na "crnoj listi" su i alkoholna pića: nakon konzumacije 2 do 3 dcl bijeloga vina 4 od 10 osoba ima simptome refluksa, dok nakon konzumacije piva dvije od 10 osoba ima navedene simptome. Negativan se učinak često javlja i nakon konzumacije jela koja sadrže crveni ili bijeli luk te mentu.
 
U krevet s punim želucem
 
Punjenje želuca velikom količinom hrane povećava tlak u želucu, kojem se sfinkter jednjaka ne može uspješno suprotstaviti, što omogućava povrat želučanoga sadržaja u jednjak. Naročito su ugroženi ljudi koji rade čitav dan i prvi „pravi“ obrok za njih je večera. Konzumiraju velike količine hrane, oko 2 do 3 sata prije odlaska na počinak, a ostatak večeri provedu sjedeći ili u poluležećem položaju i zatim legnu u krevet. Hrana se tek počela razgrađivati i oslobođeni plinovi slabe sfinkter, želučani kiseli sadržaj vraća se u jednjak, što izaziva pečenje i žarenje u jednjaku i grlu, uzrokuje glavobolju i neprospavanu noć. Povratu želučanoga sadržaja pogoduje i ležanje na desnom boku.

Ostali rizični faktori za nastanak bolesti jesu: hijatalna hernija, debljina, korištenje nesteroidnih antireumatika i/ili aspirina, pušenje, stres, starija dob, genska sklonost. Hijatalna hernija dodatno oštećuje barijeru, otežava normalno pražnjenje jednjaka, a time sluznica jednjaka trpi dodatno opterećenje i izloženost kiselini. Stanje kada se operativno odstrani cijeli želudac također je popraćeno žgaravicom i izrazitim upalnim promjenama jednjaka; vraćanje alkalnoga soka iz duodenuma pogoduje nastanku te pojave. Povišena količina solne kiseline i pepsina uzrokuje žgaravicu, a to je pak redovita pojava kod gastroduodenalnog ulkusa.
 
 
Pojava alarmantnih simptoma
 
Nagli simptomi često označavaju razvoj ozbiljnih komplikacija: nastup otežanog transporta hrane kroz jednjak (disfagija), uz osjećaj da zalogaj hrane zapne u jednjaku i ne može se spustiti u želudac (pacijenti često moraju popiti vode kojom nastoje pogurati zalogaj koji je zapeo u jednjaku); naglo i neobjašnjivo mršavljenje u kratkom vremenskom razdoblju od 2 do 3 mjeseca, pojava slabokrvnosti (anemije) i niskog željeza u krvi ili znakovi krvarenja iz probavnoga trakta u obliku crne boje stolice (melaena). Pojava tih simptoma zahtijeva hitnu dijagnostičku obradu!

Temeljni je pregled ezofago-gastro-duodenoskopija (EGDS – endoskopski pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika). Potreban je velik oprez s nekim lijekovima, naročito nesteroidnim antireumaticima. Od lijekova, osim slabog učinka antacida, najbolje rezultate u liječenju GERB-a pokazali su antagonisti H2 receptora, a lijekovi izbora su inhibitori protonske pumpe, ponekad i uz dugu terapiju, po nekoliko mjeseci.
 
 
Što savjetovati
 
Ciljevi su liječenja GERB-a uklanjanje i kontrola simptoma, cijeljenje upale sluznice jednjaka, sprečavanje recidiva upale i prevencija komplikacija (suženja – striktura, Barrettovog jednjaka kao premaligne promjene te karcinoma jednjaka). Uz terapiju lijekovima, važne su i higijensko - dijetetske mjere koje se odnose na promjene nekih životnih navika, u prvome redu onih prehrambenih:

- smanjiti tjelesnu težinu,
- prestati uzimati alkohol, gazirana pića,
- smanjiti unos soli,
- odbaciti pušenje cigareta,
- izbjegavati obilne i kasnovečernje obroke i masna jela,
- nakon konzumacije hrane izbjegavati rad u sagnutom ili prignutom položaju, kao i ležanje barem tri sata nakon jela, - prilikom ležanja birati položaj na lijevom boku, koristiti povišeno uzglavlje.
 
 
Rak jednjaka
 
U usporedbi s ostalim karcinomima, rak jednjaka nalazi se na osmom mjestu pojavnosti i na petom mjestu smrtnosti. U Hrvatskoj se broj novootkrivenih karcinoma jednjaka od 1968.g. do 1993.g. povećao za 208%.
Ti zloćudni tumori mogu se povezati s pušenjem i korištenjem alkohola. Dokazano je da i prehrana s mnogo masnoće, s malo proteina i niskokalorična prehrana također povećava rizik od zloćudnih tumora jednjaka. Dugotrajni GERB povisuje rizik od nastanka karcinoma jednjaka.

Vodeći simptom je poteškoća u gutanju/ transportu hrane kroz jednjak, uz osjećaj da zalogaj hrane zapne u jednjaku (disfagija). Ostali su simtomi: povraćanje krvi, žgaravica, nakupljanje sline, zadah, vraćanje hrane u usta, bol u prsima koja nije povezana s jelom, kašalj koji je izazvan gutanjem, što upozorava na lokalno širenje u dušnik s njegovim posljedičnim oštećenjem (traheoezofagealnom fistulom). Gubitak težine uobičajen je i često značajan (više od 10 posto ukupne tjelesne težine).

Temeljni dijagnostički pregled za otkrivanje raka jednjaka jest endoskopski pregled (gastroskopija), koji se izvodi pomoću tankoga savitljivog aparata, poput uske gumene cijevi, koja se uvlači kroz usta i jednjak u želudac i dvanaesnik. Pregled je kratkotrajan, traje 5 do 10 minuta, bezbolan, omogućava pogled na sluznicu, kao i uzimanje uzoraka tkiva za patohistološku analizu ako liječnik primijeti tkivo koje nema normalan izgled. Taj se komadić tkiva upućuje na mikroskopski pregled, što omogućava analizu stanica i detekciju tumorskih stanica. Postupak se naziva biopsijom.
 
 
Što nakon postavljene dijagnoze
 
Terapija izbora i prognoza bolesti ovise o stadiju zloćudnoga tumora (je li samo u jednjaku ili se proširio na druga mjesta) i općem zdravstvenom stanju bolesnika. U liječenju bolesnika sa zloćudnim tumorom jednjaka koriste se sve vrste liječenja:
• kirurški zahvat (odstranjivanje zloćudnoga tumora),
• terapija zračenjem (korištenje visokih doza zračenja, koje mogu imati različit izvor nastanka, radi uništavanja malignih stanica),
• kemoterapija (korištenje lijekova radi uništavanja stanica zloćudnoga tumora).

Prevencija tumora zahtijeva prestanak pušenja i prekomjernoga konzumiranja alkohola.
Velik gubitak tjelesne težine rezultat je neadekvatnog uzimanja hrane. Adekvatna prehrana sprečava neželjeni gubitak tjelesne mase. Kod oboljelih je potrebna nutritivna potpora; postoje enteralni pripravci koji se koriste kao nutritivni dodatak.
Enteralna nutritivna potpora zahtjevna je jer objektivno postoji smetnja prolasku hrane zbog suženja jednjaka nastalog tumorskim procesom. Suženje jednjaka se napredovanjem bolesti pogoršava. Zbog toga se postepeno prelazi s normalne prehrane na kašaste i tekuće dijete.

Kod bolesnika s uznapredovalom bolešću prehrana se mora provoditi putem gastrostome (ili jejunostome), koja se postavlja endoskopskim putem za vrijeme gastroskopije ili kirurškom operacijom. To je silikonski umetak poput gumene cjevčice s poklopčićem, kojim se ostvaruje spoj želuca (ili početnog dijela tankoga crijeva) s prednjom trbušnom stijenkom i omogućava unos miksane ili tekuće hrane preko prednje trbušne stijenke direktno u želudac (ili početni dio tankoga crijeva). Nakon hranjenja potrebno je stomu isprati vodom kako bi se izbjeglo njezino začepljenje. Tablete koje se unose putem stome potrebno je adekvatno mehaničnki usitniti te nakon unosa sondu isprati vodom.

Postoje komercijalni preparati za enteralnu prehranu, koje bolesnici mogu dobiti u ljekarnama na temelju liječničkoga recepta. Primjenom adekvatne enteralne nutritivne potpore postižu se bolji rezultati u liječenju maligne bolesti.
 
 
Milan Ličina, dr.med. spec. gastroenterolog