Program cijepljenja u Republici Hrvatskoj
 
KALENDAR „BOCKANJA“
 
Principi izrade Programa masovnog cijepljenja u Hrvatskoj temelje se na epidemiološkoj metodologiji izrade javnozdravstvenog programa koji, osim individualne zaštite pojedinaca koji se cijepe, ima za cilj i zaštitu necijepljene populacije te stvaranje kolektivnog imuniteta, koji će utjecati na trajnu promjenu epidemiološke situacije. U Programu masovnog cijepljenja ne nalaze se sva dostupna cjepiva, već cjepiva protiv onih bolesti koje predstavljaju posebno velik javnozdravstveni interes.
 
 

Osim vlastitog epidemiološkog informacijskog sustava, koji omogućuje kontinuiranu procjenu sigurnosti i djelotvornosti cjepiva u masovnom programu, Služba za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), u suradnji s drugim zdravstvenim ustanovama, provodi i posebna istraživanja (seroprevalencija, kohortna istraživanja nuspojava, analiza klastera nuspojava i dr.). Za potrebe promjene Programa cijepljenja analiziraju se i podaci medunarodnih sustava o pracenju zaraznih bolesti i drugih programa masovnog cijepljenja i praćenja nuspojava cjepiva, kao i iskustva u svijetu, objavljena u medicinskoj literaturi, uključivo metaanalize objavljenih istraživanja. Radi sveobuhvatnog pregleda nad kvalitetom cjepiva, kontinuirana je suradnja s Agencijom za lijekove i medicinske proizvode, sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, epidemiološkim službama drugih zemalja i Europskim centrom za sprecavanje i suzbijanje bolesti u Stockholmu (ECDC).

Naravno, osim stručnih medicinskih kriterija za uvođenje ili protiv uvođenja određenog cjepiva u Program, bitan utjecaj imaju nemedicinski kriteriji, koje se ne može zanemariti pri predlaganju Programa. To su prvenstveno prihvatljivost Programa provoditeljima i njihova suradljivost (compliance), negativno raspoloženje liječnika ili roditelja prema nekim cjepivima, agresivna propaganda, pritisak interesnih skupina (lobija), anegdotalni događaji koji rezultiraju velikim pritiskom na Program, a u novije vrijeme cijena cjepiva i dostupnost/mogućnost nabave cjepiva.

 
 
Poštivati struku!
 

Promjene Programa cijepljenja zahtijevaju vrlo opsežne pripreme i istraživanja, koja ce garantirati daljnju sigurnost cijepljenih, kao i citave populacije. To, nažalost, nije uvijek moguce u potpunosti primijeniti jer se strucnjaci zaduženi za prijedlog Programa ponekad dovode u situaciju gotovog cina.

Tako je npr. u Program masovnog cijepljenja za 2007. godinu uvedeno cijepljenje novorođenčadi protiv hepatitisa B, suprotno stručnom prijedlogu koji je bio da cijepljenje protiv hepatitisa B ostane u šestom razredu osnovne škole.

Posljedično, tri cijepljenja koja se daju injekcijom u predškolskoj dobi (DTP, Hib, hepatitis B) prenatrpala su Program cijepljenja i bilo je nužno prijeći na kombinirano cjepivo, kako bi se smanjili posjeti, smanjio broj uboda djeteta pri posjetu i olakšao rad cjepiteljima.

Dodatno, već duže vrijeme planiran je trenutak kada ce se u Programu cijepljenja zamijeniti živo cjepivo protiv dječje paralize mrtvim cjepivom, pa je uvodenje petkomponentnog cjepiva u Program 2008. godine iskorišteno i za prelazak na IPV-cjepivo u čitavom kalendaru cijepljenja.

To je bila najveća jednokratna promjena u povijesti Programa obvezatnih cijepljenja - prelazak sa cjelostaničnog na acelularno cjepivo protiv hripavca, uvođenje kombiniranog „5u1“ cjepiva i prelazak sa živog poliocjepiva na inaktivirano.

Ranije su se promjene Programa odvijale jedna po jedna, sukcesivno.
U tablici je prikazana povijest uvodenja antigena u Program obvezatnih cijepljenja:

Cjepivo Godina uvodenja
BCG 1948.(u početku bila predvidena tri docjepljivanja PPD-negativne djece, koja su postupno ukinuta)
Difterija 1948.
Tetanus 1955.
Hripavac 1959.
Dječja paraliza 1961.
Ospice 1968.
Rubeola 1965.
Mumps 1966.
Hepatitis B 1999. (uvedeno u 6. r. OŠ, a 2007. uvedeno u dojenacku dob)
H. influenzae tipa B 2002.

Nakon uvođenja kombiniranog DTaP-IPV-Hib cjepiva 2008. godine, sljedeća je manja izmjena Programa bila u 2014. godini, kad je drugo DTP docjepljivanje premješteno iz četvrte u šestu godinu života. Dakako, djeca koja su navršavala pet godina tijekom 2014. i 2015. godine nisu trebala biti cijepljena jer su ta djeca drugo DTP docjepljivanje, po ranijem Programu, primila u četvrtoj godini života. Do te je promjene došlo s obzirom na činjenicu da prvo DTP docjepljivanje, koje se primjenjuje u drugoj godini života, pruža zaštitu kod većine cijepljenih oko 4-6 godina te nije potrebno docjepljivanje već nakon dvije godine, kako se ranije provodilo.

Ukidanje druge DTP revakcinacije, što je takoder bila jedna od mogućnosti, ne bi bila dobra odluka, jer je već u vrijeme premještanja druge revakcinacije bilo sve više dokaza da acelularna cjepiva ne pružaju tako solidnu zaštitu kao cjelostanicna i da je trajanje zaštite kraće nego kod primjene cjelostanicnih cjepiva. Zbog toga je odlučeno zadržati drugu revakcinaciju, ali ju pomaknuti u kasniju dob, da se omogući bolja zaštita djece tijekom prvih razreda osnovne škole, što se pokazalo dobrom odlukom, jer je zapažanje o kraćem trajanju zaštite koju pruža acelularno cjepivo temelj za preporučivanje docjepe pred ulazak u školu, prema WHO Position Paper on Pertussis Vaccines, objavljenom u kolovozu 2015. godine.

Zbog pomicanja drugog DTP docjepljivanja u šestu godinu, bilo je planirano za 2017. godinu, kad u prvi razred krene generacija djece koja su se docijepila u šestoj godini života, Td docjepljivanje iz prvog razreda osnovne škole ukinuti ili premjestiti u kasniju dob. Medutim, odredene okolnosti dovele su do ranije i radikalnije izmjene docjepljivanja protiv difterije i tetanusa u školskoj dobi.

 
 
Novo cjepivo
 

U 2015. godini Td cjepivo Imunološkog zavoda, koje se koristilo od 1955. godine,više nije bilo dostupno te je za potrebe Programa nabavljeno cjepivo stranog proizvodaca. To je cjepivo po sastavu vrlo slicno cjepivu koje smo do tada koristili, s jednakom kolicinom antigena i, za razliku od domaćeg cjepiva, ne sadrži tiomersal.

Bitna razlika u odnosu na domaće cjepivo jest u Sažetku opisa svojstava lijeka i Uputi. U novom Td cjepivu nalazi se upozorenje da se ne preporučuje docjepljivanje protiv tetanusa u razmacima kracim od pet godina jer docjepljivanje s kracim razmacima povecava rizik od nuspojava.

To nije nikakva novost jer je poznato da docjepljivanja u kratkim razmacima mogu izazvati opsežne lokalne reakcije, posredovane reakcijom preosjetljivosti tipa III, tj. Arthusove reakcije, koje su ovisne o razini cirkulirajucih protutijela u vrijeme primjene cjepiva. Inače, šezdeset godina se Td cjepivo primjenjivalo u prvom razredu osnovne škole i završnom razredu srednje škole, s razmacima kraćim od pet godina od prethodnog cijepljenja, i nikakvi sigurnosni problemi nisu uočeni. Reaktogenost cjepiva bila je uobičajena, i po vrsti nuspojava, i po učestalosti.

Medutim, kada je u Sažetku opisa svojstava lijeka i Uputi izričito navedeno da se ne preporučuje davati u razmacima kraćim od pet godina, zadržavanje kraćih razmaka u Programu je teško opravdati bez vrlo čvrstih argumenata u korist kracih razmaka.

Unazad 60 godina, Td docjepljivanja bila su u Programu predviđena u prvom razredu osnovne škole i završnom razredu srednje škole, prvenstveno zbog organizacijskih razloga, tj. da se pri upisu u školu postignu visoki obuhvati i time osigura zaštita djece od difterije i tetanusa, čak ako su ranije i propustila koju dozu cjepiva, a u završnom razredu srednje škole zato da se osigura produljenje zaštite u odraslu dob, uzimajući u obzir da je to zadnja prilika za postizanje visokih cjepnih obuhvata. Ti argumenti u prilog kraćim razmacima ne opravdavaju primjenu cjepiva u neskladu s Uputom jer se temeljitim provjerama cjepnih obuhvata djece može postici nadoknada propuštenih cijepljenja kod djece koja su propustila cijepljenja prema Programu, a bez cijepljenja cijele generacije djece.

Dodatni argument u prilog izbjegavanju docjepljivanja u razmacima kraćim od pet godina jest činjenica da čak kod ozlijedene osobe, ako je dokumentirano da je osoba tijekom života primila tri ili više doza cjepiva protiv tetanusa i od posljednje doze nije prošlo više od pet godina, nije potrebno postekspozicijsko cijepljenje. Onda doista nije potrebno niti preekspozicijski docjepljivati u razmacima kracim od pet godina.

Dakle, novo cjepivo, s preporukom u Uputi da se cjepivo ne primjenjuje ako nije prošlo pet godina od posljednje doze cjepiva protiv tetanusa, ubrzalo je promjenu sheme cijepljenja u školskoj dobi, koja je trebala nastupiti 2017. godine, s dolaskom u osnovnu školu djece koja su docijepljena u šestoj godini života. Nakon opsežnih rasprava o načinu izmjene Programa, iskristaliziralo se da je sa stručne strane posve prihvatljivo, a uvelike će olakšati rad školske medicine, da se jednostavno ukine Td docjepljivanje u prvom razredu osnovne škole i završnom razredu srednje škole. Pri tome je naglašena važnost provjere cjepnih statusa djece pri upisu u osnovnu školu i u završnim razredima srednje škole, sa svrhom identificiranja djece koja su propustila cijepljenja prema Programu i nadoknade propuštenih cijepljenja.

 
 
Problematicna dostupnost
 

Neke promjene Programa cijepljenja, nažalost, posljedica su nemogucnosti izbora cjepiva. Naprimjer, 2008. godine, kad je uvedeno kombinirano „5u1“ cijepljenje, tadašnja Služba za epidemiologiju zaraznih bolesti imala je mogućnost utjecati na odabir cjepiva i osigurati da se u Program uvede cjepivo koje je po svim karakteristikama (djelotvornosti u sprecavanju hripavca, izostanku interferencije koja rezultira smanjenjem imunogenosti Hib komponente, jednostavnosti primjene) bilo najbolje od tada dostupnih „5u1“ kombinacija. Medutim, već u sljedećoj trogodišnjoj nabavi cjepiva, za razdoblje od 2011. do 2013. godine, HZZO, koji je u to vrijeme nabavljao cjepivo, nije uvažio strucne argumente Službe, već je odabrao drugo cjepivo, na temlju niže cijene.

Nadalje, tijekom 2014. godine javile su se poteškoce u opskrbi kombiniranim cjepivima koja sadrže acelularnu pertusis komponentu. Tada su oba proizvođača (GSK i SP) obavijestila Hrvatski zavod za javno zdravstvo, koji je preuzeo nabavu cjepiva od 2014. godine, da će zbog problema s opskrbom tržišta biti vrlo upitna mogucnost daljnje opskrbe Hrvatske kombiniranim „5u1“ cjepivima i da će lakše biti osigurati „6u1“ cjepivo. Uzevši u obzir te informacije, a znajući da je problem opskrbe globalan i da su neke zemlje zbog toga čak u toj mjeri mijenjale svoje programe cijepljenja da su se vraćale na cjelostanicno pertusis cjepivo (npr. Srbija), a da su se u nekim zemljama zbog nedostatka cjepiva opasno snizili cjepni obuhvati (npr. Bugarska i Ukrajina), u Program cijepljenja za 2015. godinu uvedeno je „6u1“ cjepivo.

Ta je promjena vukla za sobom još jednu izmjenu u Programu: budući da ce djeca u prvoj godini primiti putem „6u1“ cjepiva tri doze hepatitis B cjepiva, a u drugoj godini četvrtu dozu hepatitis B cjepiva, doista nije imalo smisla zadržati univerzalno cijepljenje novorođenčadi protiv hepatitisa B. Dakle, uvođenje cjepiva „6u1“ dovelo je do ukidanja hepatitis B cijepljenja u novorođenačkoj dobi, uz zadržavanje novorođenačke doze samo za novorođenčad HbsAg pozitivnih majki. Nažalost, tom promjenom Programa, uvjetovanom (ne)dostupnošcu cjepiva, nismo izbjegli probleme s nabavom kombiniranih cjepiva s pertusis komponentom.

Naime, na natječaj za „6u1“ cjepivo za 2015. godinu nije se javio niti jedan od dva proizvodača koji su u 2014. godini rekli da će biti lakše osigurati „6u1“ nego „5u1“cjepivo. Srećom, imali smo znatne zalihe „5u1“cjepiva iz prethodne godine pa smo, uz fragmentarne interventne uvoze razlicitih „5u1“ i „6u1“ cjepiva oba proizvođača, uspjeli osigurati cjepivo za kontinuirano cijepljenje dojenčadi i jednogodišnjaka.

Prikazane promjene i razlozi za promjene Programa jasno ilustriraju da Program cijepljenja nije isključivo proizvod najboljih stručnih preporuka, već uključuje i nemedicinske čimbenike, poput pritisaka javnosti i struke, cijene cjepiva i dostupnosti cjepiva. Drugim riječima, za Program cijepljenja može se reći da je nabolji kompromis izmedu stručnih i znanstvenih argumenata s jedne strane i svih drugih utjecaja s druge strane. Takav kompromis, tj. utjecaj nemedicinskih čimbenika na Program, nije nikakva novost.

Oduvijek je Program bio u manjoj ili većoj mjeri podložan utjecajima koji nisu uvijek u skladu sa strogim stručnim preporukama. Medutim važno je da se uvijek uspjelo othrvati pokušajima intervencija u Program koje bi bile štetne za zdravlje stanovništva te da se, usprkos svemu, zadržala i više nego minimalno potrebna razina kvalitete Programa u smislu sigurnosti cjepiva koja se primjenjuju i individualne i kolektivne zaštite. Rezultat je provedbe tog Programa, koji je vrlo dinamican i promjenjiv, taj da su u Hrvatskoj eliminirane djecja paraliza, difterija, diseminirani oblici tuberkuloze kod djece i novorodenacki tetanus, prakticki su eliminirane ospice, rubeola i invazivna Hib bolest kod djece, mumps, hripavac i tetanus reducirani su za >99% u odnosu na vrijeme prije uvodenja cjepiva, a na dobrom smo putu da u istoj mjeri suzbijemo i hepatitis B.

 
 
Kalendar kontinuiranog cijepljenja u Hrvatskoj u 2016. godini
 

Novorođenčad: BCG vakcinacija

a) Ako su rođena u rodilištima, cijepit će se BCG cjepivom odmah u rodilištu.
b) Ako nisu rodena u rodilištu, cijepit ce se BCG cjepivom do navršena dva mjeseca života.
c) Sva djeca koja nisu cijepljena u rodilištu, odnosno do dva mjeseca života, moraju se cijepiti BCG cjepivom do navršene prve godine života.

Novorođenčad HBsAg-pozitivnih majki (sve trudnice se obvezatno testiraju): hepatitis B imunizacija uz primjenu imunoglobulina, u rodilištu odmah po rođenju, prema postekspozicijskoj shemi.

S navršena dva mjeseca života: kombinirano cjepivo DTaP-IPV-Hib-hepB.

Nakon 2 mjeseca (8 tjedana): kombinirano cjepivo DTaP-IPV-Hib-hepB.

Nakon 2 mjeseca (8 tjedana): kombinirano cjepivo DTaP-IPV-Hib-hepB.

2. godina života:
- po navršenih 12 mjeseci života: ospice-zaušnjaci-rubeola (MO-PA-RU).
- kombinirano cjepivo DTaP-IPV-Hib ili kombinirano cjepivo DTaP-IPV-Hib-hepB (6-12 mjeseci nakon treće doze DTaP-IPV-Hib-hepB).

6. godina života: DI-TE-PER acelularno (DTaP) ili dTap.

I. razred osnovne škole: Ospice-zaušnjaci-rubeola (MO-PA-RU) (ili prilikom upisa) + polio (IPV)

VI. razred osnovne škole: Hepatitis B: 2 puta s razmakom od mjesec dana i treci put pet mjeseci nakon druge doze.

VIII razred osnovne škole: DI-TE pro adultis (Td) ili dTap + POLIO (IPV).

Završni razred srednjih škola: Provjera cjepnog statusa i nadoknada propuštenih cijepljenja prema potrebi.

24 godine starosti: Provjera cjepnog statusa i nadoknada propuštenog Td cijepljenja prema potrebi.

Nakon navršenih 60 godina života: ANA-TE.

 
 

Prim.dr.sc. Bernard Kaić, dr.med. Spec.epidemiologije

Vesna Višekruna Vučina, dr.med.