Akutno zatajenje bubrega
 
„NEČISTA KRV“
 
Akutno zatajenje bubrega nagli je gubitak bubrežne funkcije koji rezultira poremećajem sastava tjelesnih tekućina i poremećenim lučenjem urina. Definirano je barem jednim od sljedeća tri parametra: porastom vrijednosti serumskog kreatinina za više od 26,5 mmol/L kroz 48 sati, porastom vrijednosti serumskog kreatinina za barem 50% od ranijih vrijednosti ili lučenjem urina manjim od 0,5 ml/kg/h unutar šest sati.
 
 


Kada govorimo o akutnom zatajenju bubrega, tada moramo znati da nije riječ o jednoj izoliranoj bolesti, već o nizu stanja kojima je zajedničko to da različitim mehanizmima dovode do oštećenja bubrežne funkcije, što u konačnici rezultira porastom kreatinina i dušičnihtvari u krvi, poremećajem elektrolita i neadekvatnim lučenjem urina.

 
 
Što sve prijeti bubregu
 
Akutno se zatajenje bubrega, s obzirom na uzrok, klasično dijeli na prerenalno, renalno (intrinzično) i postrenalno.
Prerenalno zatajenje bubrega najčešći je oblik akutnog zatajenjabubrega i javlja se u otprilike 60% slučajeva. Nastaje kodneadekvatnog dotoka krvi do bubrega zbog smanjenog sistemskog arterijskog tlaka ili smanjenog volumena krvi.

U kliničkoj su praksi najčešća stanja koja nastaju dehidracijom zbog proljeva, povraćanja ili smanjenog uzimanja tekućine, kao i zbog masivnog krvarenja, opeklinske bolesti, akutne upale gušterače, zatajenja srca bilo kojeg uzroka, sepse, anafilaktičkog šoka, upotrebe lijekova koji blokiraju angiotenzin-aldosteronski sustav te nesteroidnih antireumatika. Ako prerenalno zatajenje bubrega potraje dovoljno dugo, može prijeći u renalni oblik.

Pravo renalno ili intrinzično zatajenje bubrega javlja se u otprilike 35% slučajeva. Ovisno o tome koji je dio bubrega zahvaćen, možemo ga prema uzroku podijeliti na poremećaje glomerula, poremećaje tubulointersticija i poremećaje krvnih žila.U kliničkoj praksi, najčešća stanja koja dovode do njega jesu sepsa, ishemija (nedostatna opskrba kisikom) i nefrotoksini (tvari koje oštećuju bubreg).

Sepsa je najčešći razlog intrinzičnog zatajenja bubrega. Zbog sepse pokreću se brojni štetni mehanizmi, koji u konačnici dovode do poremećaja hemodinamike(opskrbe krvlju) bubrega, oštećenja endotela sa stvaranjem mikrotromba te generiranjem reaktivnih kisikovih spojeva, adhezije upalnih stanica, s posljedičnim oštećenjem tubularnih stanica. Ishemija, kao uzrok intrinzičnog akutnog zatajenja bubrega, obično nastaje ako prerenalna insuficijencija traje dovoljno dugo da izazove smanjenu opskrbu kisikom, a pogoduje joj i predisponirajuća lezija bubrega.

Klinička stanja koja najčešće dovode do tog tipa oštećenja jesu kardiokirurški i vaskularni zahvati, opekline i akutna upala gušterače. Nefrotoksini, endogeni ili egzogeni, sljedeći su uzrok renalnog zatajenja bubrega. Mnogi lijekovi mogu uzrokovati oštećenje bubrega, naročito ako je bubrežna funkcija od ranije smanjena. Na prvom mjestu ističemo aminoglikozide, amfotericin B, vankomicin, kemoterapeutike poput cisplatine i karboplatine.

Osim lijekova, štetan utjecaj na bubreg mogu imati: jodni kontrast koji se koristi za radiološke pretrage, etilen-glikol(antifreeze) te razna organska otapala i teški metali. Također, mnogi spojevi, koji se u određenim okolnostima stvaraju u prekomjernoj količini u našem organizmu, poput mioglobina, hemoglobina, urične kiseline i mijelomskih lakih lanaca, mogu uzrokovati oštećenje bubrega.

Ne smijemo zaboraviti ni zatajenje bubrega u sklopu samih bubrežnih bolesti, poput akutnih glomerulonefritisa, akutnog pijelonefritisa, intersticijskog nefritisa, kao i u sklopu vaskularnih poremećaja, u što spadaju maligna hipertenzija i trombotična trombocitopenična purpura, odnosno hemolitičko-uremijski sindrom.

Postrenalno akutno zatajenje bubrega najrjeđi je oblik i obuhvaća oko 5% slučajeva. Nastaje kao posljedica zapreke normalnog otjecanja iz oba bubrega ili iz jedinog bubrega. Zapreka može biti locirana na bilo kojoj razini, od bubrežnih nakapnica sve do vanjskog ušća uretre. Najčešći uzroci opstrukcije mogu biti kamenci, uvećana prostata ili pritisak izvana tumorom koji je obično lociran u maloj zdjelici.

 
 
Oticanje može biti opasan znak
 
Akutna bubrežna insuficijencija (akutno zatajenje bubrega) prezentira se na razne načine, ovisno o bolesti koja je do nje dovela.

U početku dominiraju simptomi osnovne bolesti, poput povraćanja, proljeva, dehidracije, znakova krvarenja, hipotenzije (niskog tlaka), povišene temperature, osipa po koži, jakih bolova koji se šire od lumbalnog područja prema preponama, uz potpuni izostanak mokrenja ili pak učestalo mokrenje.

Tek kasnije, kada bolest uznapreduje, javljaju se simptomi specifični za akutno bubrežno zatajenje. U slučaju da unos tekućine premašuje količinu izlučene mokraće, dolazi do nakupljanja vode u organizmu,što se manifestira u obliku tjestastog otoka nogu i trbuha, otežanog disanja zbog razvoja plućnog edema i porasta arterijskog tlaka.

Zbog nedovoljnog izlučivanja štetnih tvari razvija se stanje uremije koje je karakterizirano mučninom, povraćanjem, gubitkom teka, poremećajima stanja svijesti, u rasponu od pospanosti sve do kome. S obzirom na smanjeno izlučivanje vodikovih iona iz organizma, pojačava se kiselost organizma s razvojem metaboličke acidoze, što rezultira ubrzanim i dubokim disanjem. Također, smanjeno izlučivanje kalija dovodi do njegovog nakupljanja u krvi, što može dovesti do mišićne slabosti, nepravilnog rada srca, pa čak i razvoja srčanog zastoja. Kako je bubreg i mjesto lučenja eritropoetina, hormona odgovornog za stvaranje crvenih krvnih stanica, kod akutnog bubrežnog zatajenja vrlo brzo nastaje i anemija.

Od laboratorijskih nalaza u krvi, ističemo visoke vrijednosti ureje i kreatinina, kao glavno obilježje disfunkcije bubrega. Osim toga, prisutne sui povišene vrijednosti kalija, snižen pH krvi, s manjkom bikarbonata, sniženim vrijednostima hemoglobina i serumskog kalcija te povišenim vrijednostima serumskog fosfora.

Nalaz urina nije specifičan i ovisi o osnovnoj bolesti koja je dovela do zatajenja bubrega. Kod prerenalnog i postrenalnog zatajenja, nalaz urina može biti unutar granica normale, uz iznimku kristala i malignih stanica u slučaju bubrežnih kamenaca ili tumora koji su doveli do opstrukcije. Kod intrinzičnog bubrežnog zatajenja obično su u urinu prisutni eritrociti i leukociti s njihovim cilindrima te pozitivni proteini, dok se u slučaju tubulointersticijskih oboljenja u urinu prikažu eozinofili.
 
 
Liječimo uzrok
 
Prvi je korak u liječenju definiranje osnovne bolesti koja je dovela do zatajenja bubrega. Ako je riječ o skupini poremećaja koji dovode do prerenalnog tipa zatajenja bubrega, potrebno je osigurati odgovarajuću opskrbu bubrega krvlju. To uključuje nadoknadu volumena kristaloidnim otopinama, a u slučaju znatnog gubitka krvi s razvojem anemije, i nadoknadu krvi koncentratima eritrocita. U slučaju srčanog popuštanja, nužno je stabilizirati funkciju srca, a ako je do bubrežnog zatajenja dovelo uzimanje lijekova koji nepovoljno djeluju na hemodinamiku bubrega, nužno je takve lijekove prestati uzimati.

Kod intrinzičnog bubrežnog zatajenja moramo liječiti osnovni poremećaj koji je do toga doveo. U slučaju glomerulo- nefritisa ili vaskulitisa, propisuje se sistemska imunosupresivna terapija. Ako je riječ o rabdomiolizi, potrebna je obilna nadoknada volumena infuzijama. U slučaju primjene lijekova koji djeluju nefrotoksično, potrebno ih je što prije izostaviti iz terapije. Sepsa ili bakterijska upala bubrega zahtijeva primjenu antibiotika.

Postrenalno zatajenje bubrega zahtijeva što ranije rješavanje zapreke otjecanja urina. To podrazumijeva plasiranje urinarnog katetera, ako je riječ o opstrukciji na razini prostate ili uretre, dok opstrukcija na razini uretera ili same nakapnice može zahtijevati postavljanje perkutane nefrostome ili JJ proteze. Navedene metode liječenja opstrukcijeu dijela bolesnika predstavljaju samo privremeno rješenje, nakon čega, po stabilizaciji bubrežne funkcije, obično uslijedi kirurški zahvat kojim se definitivno rješava poremećaj otjecanja mokraće.

Pod specifičnom terapijom akutnog bubrežnog zatajenja podrazumijevamo održavanje ravnoteže vode te ispravljanje elektrolitskog i acidobaznog statusa. U slučaju retencije tekućine koja je posljedica smanjenog lučenjaurina, potrebno je ograničiti unos tekućine na usta ili putem infuzije te primijeniti intravenski diuretik, ponekad u vrlo visokim dozama, kako bi se postiglo odgovarajuće lučenje urina.

Važno je napomenuti da smanjeno mokrenje može biti posljedica slabije hidracije i gubitka krvi u sklopu prerenalnog zatajenja bubrega, te je u takvim situacijama uporaba diuretika kontraindicirana jer može samododatno pogoršati bubrežnu funkciju. Visoke vrijednosti kalija u krvi zahtijevaju promptno djelovanje jer mogu dovesti do zastoja srca.

Ovisno o kliničkoj slici, kako bi se smanjile visoke vrijednosti kalija, obično se propisuju infuzije glukoze s inzulinom, diuretici, anionski izmjenjivači (natrij polistiren), inhalacije ß2 agonista te intravenski kalcijev glukonat ili kalcijev klorid u svrhu stabilizacije srčanog mišića. Metabolička acidoza korigira se dodatkom bikarbonata, bilo u infuzijama ili na usta, a smanjene vrijednosti kalcija u krvi dodatkom kalcija na usta ili u infuziji.

Ako uza sve poduzete mjere i dalje ostaju povišene vrijednosti kalija, koje ugrožavaju bolesnika, metabolička acidoza i stanje opterećenja tekućinom koje može dovesti do razvoja plućnog edema, tada je potrebno započeti liječenje hemodijalizom. Dijaliza se obično radi svakodnevno, po par sati ili, ako to stanje bolesnika zahtijeva, kontinuirano, do 72 sata. U jednog dijela bolesnika bubrežna se funkcija oporavi te se provođenje hemodijalize prekine, dok se u drugog dijela bolesnika liječenje hemodijalizama nastavi, u smislu kroničnog nadomještanja bubrežne funkcije, čak i nakon sanacije osnovne bolesti koja je dovela do zatajenja bubrega.
 
 
Prevencijom do ravnoteže
 
Akutno zatajenje bubrega vrlo se često može spriječiti održavanjem ravnoteže tekućina, arterijskog tlaka i cirkulirajućeg volumena krvi u bolesnika hospitaliziranih zbog akutnih bolesti. Nužno je pažljivo mjeriti volumen izlučene mokraće i usporediti ga s volumenom unesene tekućine te redovito kontrolirati parametre bubrežne funkcije, poput ureje, kreatinina, elektrolita i acidobaznog statusa.

Akutnom zatajenju bubrega posebno su sklone starije osobe s poznatom arterijskom hipertenzijom, šećernom bolesti i zatajenjem srca, kao i osobe s otprije poznatom smanjenom bubrežnom funkcijom. U takvih bolesnika potrebno je izbjegavati nepotrebne radiološke pretrage kod kojih se koristi jod kao kontrastno sredstvo te propisivanje lijekova koji mogu imati štetan utjecaj na bubreg.
 
 
Dr.sc. Tonko Gulin, dr. med.spec.interne medicine
Josipa Josipović, dr. med., spec. interne medicine - nefrolog