Rak dojke
 
DOBRA DIJAGNOSTIKA, ženin najbolji prijatelj

 

Više od 90 posto bolesnica s rakom dojke može se izliječiti ako se bolest otkrije u ranom stadiju

 
 


Rak dojke najčešći je zloćudni tumor u žena u svijetu. Broj žena oboljelih od raka dojke raste s dobi, značajnije nakon 45. godine života, a vrhunac oboljenja je u žena pedesetih godina. Sve je veći broj mladih žena oboljelih od raka dojke (30-40 godina). No, više od 90 posto bolesnica s rakom dojke može izliječiti ako se bolest otkrije u ranom stadiju.

U čimbenike rizika ubrajaju se: dob, spol, pozitivna obiteljska anamneza, hormonalni faktori, hiperdenzne (guste na mamografiji) dojke, prekanceroze poput atipične hiperplazije, fizička neaktivnost i prekomjerna tjelesna težina nakon menopauze, dulja izloženost djelovanju estrogena (hormonsko nadomjesno liječenje, rana menarha, kasna menopauza). Žene s mamografskim nalazom gustih dojki imaju četiri puta veći rizik od obolijevanja, kao i žene s atipičnom hiperplazijom (dokazane biopsijom dojke), a u slučaju pozitivne obiteljske anamneze u prvom koljenu (majka, sestra) taj rizik značajno raste. Žene koje su bolovale od raka jajnika imaju dva puta veći rizik od obolijevanja od raka dojke (moguća mutacija gena BRCA 1 ili BRCA 2 gena).

 
 
Rana faza bolesti bez simptoma
 
Rak dojke ne boli i, u ranom stadiju, kada je izlječiv, ne daje nikakve simptome ni znakove. Upravo zbog toga potrebno je raditi česte rutinske pretrage i kontrole. Kada se počnu javljati znakovi, bolest je najčešće već uznapredovala i tada se može liječiti i produžiti život, ali se ne može izliječiti. Pored slučajnog otkrivanja bolesti pretragama (mamografija), bolesnice se često javljaju liječniku jer su napipale tvorbu. Ističemo, pipanjem se ne može znati da li je tvorba dobroćudna ili zloćudna te je potrebno učiniti dodatnu obradu da se to utvrdi (širokoiglena biopsija tumora dojke pod kontrolom ultrazvuka). Ako se bolest ne liječi i zapusti, tumor često izbije na kožu te počne krvariti. To zovemo egzulceriranim karcinomom.

Prema patohistološkom nalazu razlikujemo duktalne i lobularne karcinome, od kojih oba mogu biti invazivni i neinvazivni, tj. in situ. Invazivni duktalni karcinom najčešći je maligni tumor dojke. Duktalni karcinom in situ (DCIS) ima svojstvo intraduktalnog širenja te često zahvaća velik areal u parenhimu dojke, a zbog navedenog, često je i multicentričan (prisutnost tumora u više od jednog kvadranta dojke).

Lobularni karcinomi su rje?i. Lobularni invazivni karcinom često se ne uspijeva mamografski detektirati (mamografski nijemi karcinom) te su potrebne dodatne radiološke tehnike radi dijagnoze, kao što su ultrazvuk i magnetska rezonancija. Tako?er je često multicentričan. Lobularni in situ karcinom smatra se markerom te ga nije potrebno kirurški liječiti, već učestalo kontrolirati zbog povećanog rizika da bolesnica oboli od invazivnog karcinoma. Bolesnice koje boluju od navedene bolesti imaju, dakle, samo veći rizik za obolijevanje od invazivnog raka dojke i moraju se češće kontrolirati.

Prema molekularnoj klasifikaciji, karcinomi dojke dijele se u četiri tipa ovisno o izražaju hormonalnih receptora (estrogenskih i progesteronskih), HER-2 gena i markera proliferacije Ki-67: luminal A, luminal B (HER-2 pozitivan ili HER-2 negativan), HER-2 pozitivan (HER-2 pozitivan i hormonalno negativan) i trostruko negativan (hormonalni receptori negativni i HER- negativan). Navedena je klasifikacija našla svoju važnost u liječenju budući da se danas bolest liječi različito, ovisno o podtipu tumora (vrsta kemoterapije, odluka o primjeni imunoterapije), a prema navedenom moguće je odrediti i ishod liječenja, prognozu bolesti, kao i odgovor na terapiju. Najbolju prognozu ima podtip luminal A, a najlošiju trostruko negativan.
 
 
Prva mamografija s 40 godina
 
Radiološke pretrage u svrhu otkrivanja raka dojke jesu mamografija, ultrazvuk sa citološkom punkcijom ili širokoiglenom biopsijom i magnetska rezonancija. Preporučuje se da svaka žena svoju prvu mamografiju napravi u dobi od 40 godina te nastavi raditi jednom godišnje mamografske kontrole. Potpuno je pogrešno misliti da je to nepotrebno jer se ništa u dojci ne pipa i jer dojka ne boli. Treba imati na umu da bolest počinje tiho i podmuklo, bez ikakvih znakova. Stoga treba naglasiti važnost mamografije koja je prihvaćena kao screening metoda u ranom otkrivanju ove zloćudne bolesti. Iako se naglašava samopregled dojki, smatra se da on ipak nema značajnu ulogu u ranom otkrivanju bolesti budući da se mnogi tumori u svom početku ne pipaju.

Mamografija se obvezno radi kod žena u dobi iznad 40 godina i pogodna je za analizu dojki čiji je parenhim involucijski promijenjen. U slučaju prikaza gustih dojki (denznih dojki), s dosta funkcijski očuvanog žljezdanog tkiva, mamografiju treba nadopuniti ultrazvukom. Ultrazvuk se koristi prvenstveno u mladih bolesnica (do 40 godina života). Dobro razlikuje solidne od cističnih lezija te je za svaku leziju koja se vizualizira moguće učiniti ultrazvučno vo?enu citološku punkciju (FNA, fine needle aspiration) ili širokoiglenu biopsiju CNB (core needle biopsy) s uzimanjem cilindra tkiva radi patohistološke dijagnostike.

Materijal dobiven citološkom punkcijom aspirat je i šalje se na analizu citologu, koji treba analizirati da li u uzorku ima malignih stanica. Materijal uzet prilikom biopsije dojke šalje se na analizu patologu, koji analizira cilindre tkiva. Jedina dijagnostička metoda koja definitivno potvr?uje rak dojke je patohistološka dijagnoza materijala uzetog prilikom širokoiglene biopsije tumora koji je na slikovnim radiološkim pretragama (mamografija i ultrazvuk) suspektan.

U slučaju iscjetka iz dojke, najviše je suspektan iscjedak krvave ili sme?e boje u postmenopauzi, koji se spontano javlja, tj. neovisno o pritisku na bradavicu. Pored mamografije i ultrazvuka, žene sa suspektnim iscjetkom moraju učiniti citološku analizu iscjetka (tri uzorka), a ponekad i galaktografiju. Prilikom citološke analize iscjetka, citolog analizira ima li u iscjetku malignih stanica. Galaktografija je pretraga tijekom koje se injicira kontrastno sredstvo u bradavicu dojke te se potom analizira ima li suspektnog tumora unutar kanalića dojke.

Magnetska rezonancija dojke radiološka je pretraga koja s velikom pouzdanošću otkriva da li se radi o malignom tumoru dojke te daje detaljne podatke o njegovoj veličini, smještaju, o istovremenoj prisutnosti tumora u raznim dijelovima dojke te o stanju pazušnih limfnih čvorova. Indicira se u žena mla?e i srednje životne dobi te u žena kada se sumnja na više tumorskih žarišta u istoj dojci (invazivni lobularni karcinom), ili pak na prisutnost tumora na većem arealu nego što je prikazano na mamografiji i ultrazvuku. Magnetska rezonancija se često radi i u žena s implantatima radi bolje analize takvih dojki u odnosu na mamografiju.
 
 
Liječenje ovisno o stadiju i tipu bolesti
 
Rak dojke liječi se operacijom, radioterapijom, kemoterapijom, imunoterapijom i hormonalnom terapijom. Radioterapija je indicirana kod tumora većih od 4 centimetra, kod onih koji zahvaćaju više od 4 limfna čvora pazuha, nakon svake poštedne operacije dojke, kod recidivnih i inoperabilnih tumora koji zahvaćaju grudnu stijenku. Kemoterapija i njezin tip ovise o podtipu raka dojke.

Najčešće ju izbjegnu jedino bolesnice koje boluju od luminal A tipa karcinoma koji nije proširen te bolesnice starije od 80 godina, s komorbiditetima (srčane bolesnice), s obzirom na to da su lijekovi kardiotoksični. Imunoterapija podrazumijeva primjenu monoklonskih protutijela na protein HER-2 (transtuzumab, Herceptin) te se primjenjuje samo u tumora koji su HER-2 pozitivni.

Tumori dojke koji su u startu znatno uznapredovali i prošireni na limfne čvorove pazuha, ili pak na udaljene organe, liječe se neoadjuvantnom kemoterapijom. To podrazumijeva da se bolesnica prvo podvrgne kemoterapiji da se smanji tumor, da bi se potom izvršio operacijski zahvat. Tada je operacijski zahvat obično manjeg opsega nego što bi bio u samom startu te je moguće postići i poštednu operaciju dojke kod žena koje bi u startu zahtijevale mastektomiju. Hormonalna terapija (antiestrogenski lijekovi – Tamoksifen) daje se samo bolesnicama koje boluju od hormonski ovisnog tumora, s izražajem hormonskih receptora (luminal A podtip). Terapija je dugotrajna (minimalno 5 godina), a značajno djeluje i u žena s proširenim rakom jer tada smanjuje napredovanje bolesti.

Grubo gledano, operacije raka dojke mogu biti poštedne (kada se skine dio dojke s tumorom) ili mastektomije (kada se ukloni cijela dojka)
 
 
Nova dojka
 

Mastektomija se mora učiniti kod raka dojke koji prelazi 4 centimetra, koji zahvaća kožu dojke, kod karcinoma koji su egzulcerirani, kod multicentričnog karcinoma (koji je prisutan u obliku više udaljenih žarišta u istoj dojci). Mastektomija se mora učiniti i kod duktalnog in situ karcinoma dojke koji zahvaća široko područje. Navedene bolesnice, kao i one s malim invazivninm karcinomom, pod uvjetom da tumor nije blizu kože i bradavice, te ako su bolesnice mlađe životne dobi, kandidatkinje su za mastektomiju i istovremenu (u jednom aktu) rekonstrukciju dojke režnjem (vlastitim mišićem trbuha ili leđa) ili protezom (silikonske proteze). To se zove imedijatna rekonstrukcija.

Bolesnice koje boluju od velikog ili proširenog tumora te će morati biti zračene, ili je bolest značajno proširena na limfne čvorove pazuha, mogu biti kandidatkinje za sekundarnu rekonstrukciju (koja se može učiniti nakon dvije ili nakon pet godina od mastektomije), također s režnjem ili s protezom. Prednost je proteza u odnosu na režnjeve što je zahvat tehnički značajno lakši za bolesnicu i s manje komplikacija, a i za kirurga je jednostavniji i kratkotrajniji. U kirurgiji dojke treba napomenti i profilaktičnu ili preventivnu mastektomiju. To je operacija koja podrazumijeva odstranjenje obiju dojki radi prevencije nastanka raka dojke.

Svaka bolesnica koja se odlučuje za takvu operaciju treba biti savjetovana od multidisciplinarnog tima za bolesti dojke, s obzirom na to da odluka treba biti razmotrena s medicinskog, etičkog i psihosocijalnog aspekta. U indikacije spadaju u prvom redu pozitivna obiteljska anamneza u prvom koljenu (majka, sestra pri čemu su oboljele bile mla?e od 50 godina) te žene s dokazanim mutacijama gena BRCA 1 i BRCA 2, zatim žene s lobularnim in situ karcinomom, kao i žene s bioptiranim suspektnim lezijama čiji patohistološki nalaz upućuje na atipičnu duktalnu hiperplaziju, a istovremeno imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu.

Profilaktična mastektomija nije 100-postotna garancija da operirane bolesnice ne mogu oboljeti od raka dojke (iako je ta mogućnost signifikantno umanjena) jer se operacijom nikad ne može 100 posto ukloniti tkivo dojke, o čemu bolesnicu treba informirati prilikom njezinog zahtijevanja operacije. Također, treba imati na umu da genskim testom dokazana mutacija gena BRCA 1 ili 2 ne znači nužno obolijevanje od raka dojke. Od radioloških tehnika prilikom praćenja bolesnica kojima je učinjena profilaktična mastektomija s rekonstrukcijom implantatima, treba naglasiti važnost magnetske rezonancije.

Što se tiče pazušnih limfnih čvorova, kod tumora u ranom stadiju indicirana je biopsija limfnog čvora čuvara (sentinel limfnog čvora). To je prvi limfni čvor koji je na putu limfe iz područja dojke koje je zahvaćeno tumorom. Ako je navedeni limfni čvor zahvaćen bolešću, potrebno je učiniti limfadenektomiju (odstranjenje preostalih limfnih čvorova) ili pak postoperativno zračenje pazuha, a ako je negativan, nije potrebno operativno odstranjivati ostale limfne čvorove. Time smo znatno smanjili broj nepotrebnih limfadenektomija pazuha i komplikacije tako agresivne operacije, kao što su limfedem ruke zbog resekcije limfnih vodova.

Sentinel limfni čvor pazuha obilježi se limfoscintigrafski. Tada bolesnica u predio dojke gdje je tumor dobije injekciju radioizotopa, koji onda limfom otputuje upravo u sentinel limfni čvor i time ga obilježi jer taj limfni čvor postane radioaktivan. Kirurg prilikom operacije traži navedeni limfni čvor pomoću gama-sonde koja detektira radioaktivnost te je limfni čvor s najvećom radioaktivnosti sentinel limfni čvor koji treba operacijom odstraniti i poslati na analizu.

 
 
Izlječiva bolest!
 

Prognostički su čimbenici kod oboljelih žena broj zahvaćenih limfnih čvorova pazušne jame, veličina tumora, stanje hormonalnih receptora tumora i stupanj diferencijacije tumora (gradus) te prisutnost limfovaskularne invazije (ako je prisutna, potrebna je kemoterapija). Što je veći broj zahvaćenih limfnih čvorova pazuha, to je prognoza lošija, a broj zahvaćenih limfnih čvorova pokazuje patohistološki nalaz.

Što je veći tumor i slabija njegova diferencijacija, tj. visoki gradus, to je prognoza također lošija. Prognoza ovisi i o podtipu karcinoma dojke, pri čemu luminal A podtip ima najbolju prognozu, dok je trostruko negativan karcinom najlošije prognoze. Prognoza s udaljenim metastazama i recidivima nije dobra, ali također ovisi o podtipu tumora.

Odaziv preventivnom pregledu može biti spasonosan
Zbog ranog otkrivanja bolesti neophodno je da se svaka žena koja dobije poziv od Nastavnog zavoda za javno zdravstvo za mamografski pregled odazove na taj poziv. Potpuno je pogrešno mišljenje da je pretraga štetna jer se zrači. Korisnost pretrage u ranom otkrivanju bolesti puno je veća i nadmašuje njezinu opasnost od zračenja.

 
 

Rak dojke sve češće kronična bolest

 
Rak dojke najčešći je zloćudni tumor u žena. Ako se otkrije navrijeme, tj. u ranoj fazi, bolest je izlječiva. Zbog navedenog, potrebno je sve žene rutinski pregledavati mamografijom kada dođu u dob iznad 40 godina. Liječenje bolesti danas je izrazito napredovalo te se, zahvaljujući tome, smrtnost od ove bolesti smanjuje, unatoč tome što broj novooboljelih neprestano raste. Zbog smanjenja smrtnosti i produljenja života, čak i bolesnica koje boluju od proširene bolesti, možemo reći da rak dojke postaje kronična bolest.

 

 
 

Dr.sc. Damir Grebić, dr. med.,
Specijalist opće kirurgije i supspecijalist onkološke kirurgije