KARCINOM PLUĆA
 
ŽIVOT RASTOČEN u pepeo i dim

 

Još uvijek ključno rano otkrivanje i liječenje, u kombinaciji s modernim tehnikama i tehnologijama personalizirane medicine, omogućava najbolje šanse u kontroli bolesti

 
 
Zloćudni tumori pluća jedna su od najčešćih i danas još naj-
smrtonosnijih zloćudnih solidnih bolesti. Dok u muškoj populaciji zauzimaju prvo mjesto, u žena su zloćudni tumori pluća drugi po učestalosti.

Godišnje u svijetu oboli više milijuna osoba, a umre oko 1.500.000. Posljednji podaci Hrvatskog registra za rak za 2014. godinu govore o gotovo 3. 000 novooboljelih u našoj državi. Nešto je više muškaraca nego žena, iako se posljednjih godina brojke gotovo izjednačavaju.
 
 
Smrtonosni dim
 
Pušenje je glavni čimbenik rizika. Smatra se glavnim uzrokom raka pluća u devet od deset oboljelih osoba. Kemijski spojevi koji nastaju u duhanskom dimu kancerogeni su i vode promjenama u stanicama, koje se mijenjaju i postaju zloćudne. I drugi čimbenici mogu pospješiti bolest, a rak pluća može se javiti i u nepušača. Ipak, u usporedbi s nepušačima, oni koji puše 1-14 cigareta dnevno imaju osam puta veći rizik od umiranja od raka pluća. Rizik onih koji puše 25 ili više cigareta dnevno veći je 25 puta. Tek petnaestak godina nakon prestanka pušenja rizik od nastanka karcinoma pluća približava se riziku u nepušača. Rizik je povećan i u pasivnih pušača. Stoga je nepušenje najvažniji način prevencije, zajedno sa svim ostalim mjerama i preporukama za zdrav život.

Kao i drugi zloćudni tumori, tumori pluća nastaju promjenama na razini stanica. One gube normalnu regulaciju, pa se učestalo dijele, gube svojstvo umiranja i postaju besmrtne. Nekontrolirano rastu i šire se, pritišćući i razarajući strukture u okolini. Pluća su napravljena od šupljikava, mekana, spužvasta tkiva pa su im širenje i rast jako olakšani. Pluća su tako?er jako prokrvljena jer iz zraka u tijelo, točnije u krv, donose kisik. To tumoru, također, omogućava brz rast jer vrlo lako prerasta krvne žile i tim putem uzima hranjive tvari potrebne za rast. Istovremeno dok se hrani, brzo i lagano tumor u žilje otpušta svoje stanice, koje putuju u druge dijelove organizma praveći metastaze.

U normalnom tkivu pluća i u neposrednoj blizini u sredoprsju, prostoru između dvaju plućnih krila, i uz put kuda bronhi ulaze u pluća, nalazi se i mnoštvo limfnih čvorića. Limfa je tekućina koja oplakuje mnoga tkiva i organe, ima razne funkcije. Tumorske stanice ulaze u limfne žile i tim putem, tako?er metastaziraju. Takav način širenja zove se limfogeno metastaziranje, za razliku od putovanja krvlju, koje se zove hematogeno metastaziranje.

Zahvaljujući olakšanom rastu i širenju zbog građe tkiva pluća, obilja žila i limfe, karcinom se samo slučajno otkriva u početnom stadiju bolesti, koji je praktički jedini izlječiv. Rak se najčešće otkriva kada je lokalno uznapredovao, velik i proširio se u sredoprsje ili druge organe.
 
 
Mikroskopska dijagnoza
 

Tkivo tumora obvezno pregledava patolog i daje konačni odgovor o kakvom se tumoru ili bolesti radi - patohistološku dijagnozu. Razlikujemo dvije velike osnovne skupine raka pluća: rak sitnih stanica (ili mikrocelularni) i nesitnostanični, koji ima više podvrsta. Najčešće su to adenokarcinom, pločasti karcinom te bronhoalveolarni karcinom. Pojavljuju se i neki drugi, rjeđi oblici raka te drugi zloćudni tumori - sarkomi, mezoteliomi pluća, karcinoidi i drugi.


Danas se za adekvatno liječenje, osim osnovnih karakteristika koje pokazuju o kojem se tipu tumora radi te o njegovoj agresivnosti, moraju napraviti i dodatne analize imunohistoloških i molekularnih karakteristika i poremećaja. Time se saznaje više o prirodi tumora, a za neke posebne podtipove i posebne molekularne karakteristike danas postoje znatno učinkovitija ciljana liječenja. Također se, nakon potvrde da se radi o zloćudnoj bolesti, nizom dodatnih dijagnostičkih pretraga analizira cijelo tijelo, da se utvrdi stupanj proširenosti (stadij) bolesti, o čemu također ovisi liječenje. Od trenutka patohistološke potvrde bolesti, bolesnika u svim većim kliničkim i onkološkim centrima preuzima multidisciplinarni tim liječnika raznih specijalnosti, koji se potom dogovaraju o daljnjim dijagnostičkim postupcima i o načinima liječenja.

 
 
Liječenje, kirurško i onkološko, sve naprednija biološka i ciljana terapija
 

Tumori pluća mogu se liječiti kirurškim uklanjanjem te raznim oblicima onkološkog liječenja – sistemnom terapijom lijekovima ili radioaktivnim zračenjem.

Kirurško liječenje je izbor u početnoj, lokaliziranoj bolesti, ako se radi o inače zdravom bolesniku, bez popratnih težih bolesti i bez zapreka za veću operaciju. Operacije u prsnom košu zahtjevne su, opsežne radi uklanjanja cijelog tumora i sigurnosne zone zdravog tkiva, odnosno svakako određenog dijela plućnog krila.

Uz to, odstranjuju se i limfni čvorovi uz bronhe za pripadajuću stranu pluća te, ako je ikako moguće, i određeni, što veći dio limfnih čvorova sredoprsja. Utvrdi li se proširenost tumora izvan početnog čvora, nakon operacije potrebno je onkološko liječenje.Tada je to adjuvantno (dodatno) liječenje da uništi ostatnu ili mikroskopsku bolest.

Onkološko liječenje primjenjuje se i ako se radi o uznapredovaloj bolesti. Kod lokalno proširene bolesti cilj je: tumor što više smanjiti, a potom i uništiti. Ta dva tipa liječenja spadaju u liječenje s radikalnim ciljem, odnosno uništenjem bolesti, izlječenjem ili barem dugoročnim zalječenjem.

Za razliku od toga, ako se radi o metastatskom stadiju u druge dijelove tijela proširene bolesti (metastaza), cilj liječenja je palijativan, što znači što više kontrolirati bolest, ali prvenstveno kontrolom neugodnih simptoma i održanjem kvalitete života. Odabir modaliteta liječenja i lijekova ovisi o mnogo čimbenika, prvenstveno ovisi o tipu i karakteristikama tumora, o stadiju bolesti, ali i o općem stanju i kondiciji bolesnika i mogućim drugim bolestima od kojih boluje.

Radioaktivno zračenje se koristi za liječenje lokaliziranog procesa ili kod uznapredovale bolesti, za ublažavanje simptoma metastatske bolesti. Koriste se specijalni uređaji, linearni akceleratori koji proizvode radioaktivne zrake. Sofisticiranim metodama radioterapije, pažljivim planiranjem, koriste

i precizne trodimenzionalne i posebne tehnologije, zrake su usmjerene na tumorsko tkivo, uz poštedu okoline. Zračenje može ubiti stanice raka ili zaustaviti njihovo umnožavanje i djeluje samo u regiji koja se zrači.

Citostatska kemoterapija koristi jedan ili više lijekova, koji se daju u kombinacijama i ciklusima kroz vremenske periode. Cilj je djelovanjem na stanice raka dovesti do njihove smrti ili usporiti njihovo umnožavanje. Kemoterapija se danas koristi u liječenju uznapredovalog raka pluća, malih i nemalih stanica. Obično se daju kombinacije dvaju lijekova. Odabir lijekova ovisi o podtipu raka pluća koji doznajemo iz patohistološkog nalaza.


Biološko liječenje, ciljano liječenje i imunoterapija su također jedna od mogućnosti. U tumoru nekih bolesnika (uglavnom se radi o adenokarcinomu) otkrivene su određene promjene koje sudjeluju u razvoju i širenju tumora. Za bolesnike čiji tumori imaju mutacije u području receptora za epidermalni čimbenik rasta (EGFR), ili promjene u ALK genu, postoje ciljani lijekovi koji specifično blokiraju upravo navedene receptore te na taj način učinkovito ubijaju tumorske stanice. Stoga je prije početka liječenja potrebno utvrditi da li navedene mutacije postoje u tumorskom tkivu. Oko 15 posto bolesnika s adenokarcinomom ima mutacije u EGRF genu, a tek 5 posto u ALK genu.

Isto se tako u posljednje vrijeme uspješno razvijaju druge grupe lijekova, koji djeluju na različite poremećaje u stanicama, ali i na jačanje imunološkog sustava bolesnika. I ovdje je potrebno najprije dokazati prisutnost određenog receptora, a zasad je najviše lijekova u ispitivanju za tzv. PDL-1. Protutumorska antitijela (tzv. monoklonska antitijela) prepoznaju određene molekule koje se specifično nalaze na površini tumorske stanice. Takve se molekule nazivaju tumorskim biljezima. Vezivanjem antitijela na te molekule aktivira se imunološki sustav koji tumorsku stanicu prepoznaje kao strano tijelo i uništava je.

Biološka terapija ciljana je terapija jer ciljano uništava tumorsku stanicu i, uglavnom, nema negativnog utjecaja na zdrave stanice. Stoga primjena bioloških lijekova ima drugačije nuspojave od karakterističnih za primjenu kemoterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja bijelih krvnih stanica). Ipak, sve vrste onkoloških liječenja imaju i svoje popratne pojave, razne jačine i snage te ozbiljnosti. Stoga je njihova primjena moguća samo u specijaliziranim onkološkim centrima i sa stalnim praćenjem bolesnika. Biološki lijekovi i ciljani lijekovi spadaju u personalizirano liječenje, budući da se daju samo bolesnicima čiji tumor nosi ciljni poremećaj. Drugim bolesnicima, koji taj poremećaj nemaju, takvi su lijekovi izrazito štetni, katkad i po život opasni.

Svakodnevno se rezultati liječenja poboljšavaju, danas već prosječna preživjelost u uznapredovaloj bolesti trećeg stadija iznosi i preko 16 mjeseci i poboljšava se. Ipak su rano prepoznavanje simptoma i dijagnostika bolesti u ranoj fazi još uvijek ključan čimbenik kontrole bolesti koja, u kombinaciji s modernim tehnikama i tehnologijama personalizirane medicine, omogućava bolesniku najbolje šanse za kontrolu bolesti.

 
 

Kašalj koji ne prolazi, alarmantan

 
Znanje o najčešćim smetnjama i simptomima - znakovima koji prate zloćudnu bolest, nužno je. Ako se smetnje pojačavaju, traju dulje od najviše tjedan dana,a kod nekih i ranije, svakako je potrebno potražiti stručnu pomoć.

Najčešći znaci moguće bolesti jesu: Dugotrajan uporan kašalj uz iskašljavanje, posebice ako se u ispljuvku pojavljuje krv, osjećaj zaduhe i nedostatka zraka pri manjem naporu, nagla pojava nemogućnosti lijeganja ravno i potreba korištenja više jastuka pri spavanju, mršavljenje bez vidljivog razloga i ponekad gađenje na određenu hranu, sivkasta, bljeđa boja kože, promuklost i gubitak glasa, umor, gubitak energije i bol u prsima.

Te smetnje i znaci ne moraju nužno i definitivno značiti da se radi o raku ili zloćudnom tumoru, ali svakako moraju biti razlog odlaska liječniku i detaljne obrade bez oklijevanja. Posebno su hitni i opasni znaci nagli nastup oticanja glave i vrata, uz nabrekle vratne žile i ljubičasto plavilo kože ako osoba pokuša leći. To stanje zahtijeva hitan odlazak liječniku jer može ukazivati na ozbiljnu komplikaciju tumora koja se zove sindrom gornje šuplje vene. Radi se o pritisku tumora na velike i važne žile i strukture sredoprsja i može dovesti do gubitka svijesti i smrti zbog prekida opskrbe mozga ili srca krvlju.

 
 
Radiološkim pretragama, bronhoskopijom i biopsijom do dijagnoze
 

Nakon detaljnog razgovora i pregleda, liječnik već može razabrati neke od simptoma bolesti. Za postavljanje dijagnoze ipak je potrebna direktna potvrda tumora, za koju su važne sljedeće skupine pretraga:


Radiološke pretrage - radiogram pluća može orijentacijski ukazati na zasjenjenje (sjena) u plućima. Detaljniji podatci o izgledu, veličini, smještaju te proširenosti procesa u plućima i u okolinu - limfne čvorove uz bronhe, poplućnicu, rebra, sredoprsje, dobivaju se slojevitim snimanjem CT-pretragom, odnosno kompjutoriziranom tomografijom.

Specijalisti pulmolozi svakom bolesniku sa sumnjom na tumor pluća napravit će i bronhoskopiju. To je pretraga savitljivom cijevi (bronhoskop) koja se kroz usta uvodi u dušnik i bronhe, tj. u cijevi kojima zrak ulazi u pluća i izlazi iz njih. Preko kamerica, putem optičkih vlakana na ekranu vidimo bronhe iznutra; kliještima na vrhu cijevi može se uzeti komadić sumnjivog tkiva, koji se upućuje patologu na analizu.

Kod tumora na stijenci bronha, na sluznici se vide nepravilnosti, izraslina, krvarenje, a ponekad je bronh iznutra kompletno začepljen tumorskim tkivom. Odmah se uzima uzorak za biopsiju, koja će potvrditi o kojem se oboljenju ili tumoru radi. Ako se tumor ne nalazi u bronhu, nego u tkivu pluća, nalaz bronhoskopije uredan je ili se samo vidi da nešto izvana pritišće cijev. Masu koja pritišće može se kroz stijenku bronha iglom ubosti i tim putem uzeti uzorak. Tumor smješten dublje u tkivu pluća nedostupan je analizi bronhoskopijom. Uzorak potreban za analizu uzima se ubodom igle pod vodstvom CT ili, ako je sasvim površno blizu rebara, ponekad se koristi ultrazvuk. Ako niti jednom od tih metoda ne možemo doći do potvrde bolesti, preostaje još otvorena biopsija, odnosno operacija koju izvodi torakalni kirurg.

 
 
Prim.dr.sc. Ira Pavlović-Ružić,
dr.med.