Rak debeloga crijeva
 
VLAKNA štite crijeva
 
Hrana bogata voćem, povrćem i mliječnim proizvodima smanjuje rizik od obolijevanja, a potiče i peristaltiku te učestalije pražnjenje debeloga crijeva, čime skraćuje vrijeme izlaganja sluznice crijeva štetnim toksinima
 
 
Rak debeloga crijeva drugi je najčešći karcinom u Hrvatskoj (u žena po učestalosti iza raka dojke, a u muškaraca iza raka pluća) te velik javnozdravstveni problem, s visokom stopom morbiditeta i mortaliteta.

Zabrinjavajuća je činjenica da od te bolesti obolijeva sve veći broj mladih ljudi (30-50 godina), iako nema dobne granice. Vrhunac pojavljivanja ipak je u dobi iznad 50. godine. Razlog za porast učestalosti bolesti svakako treba tražiti u današnjem nezdravom načinu života (način prehrane). Za prehranu, utvrđeno je da se rak debeloga crijeva češće javlja u osoba koje se hrane pretežno mesom te da je rjeđi u populaciji koja više konzumira voće i povrće.

Izgleda da masnoća u hrani, rafinirani šećeri i nikotin povećavaju rizik od obolijevanja. Hrana bogata voćem, povrćem i mliječnim proizvodima smanjuje rizik od obolijevanja, a potiče i peristaltiku te učestalije pražnjenje debeloga crijeva i time skraćuje vrijeme izlaganja sluznice crijeva štetnim toksinima.
 
 
Važnost nasljeđa
 

Glavni rizični faktor u obolijevanju, ipak je pozitivna obiteljska anamneza, odnosno, nasljeđe (obiteljski rak). Rizik od raka debeloga crijeva u dobi iznad 40 godina pet puta je veći u osoba koje imaju oboljelog člana u prvom koljenu.

Isto tako, postoje bolesti koje su prekanceroze, što znači da se na njihovoj podlozi može s godinama razviti rak debeloga crijeva. U prvom redu to su osobe oboljele od adenomatoznih polipa (naročito viloznih), koji s vremenom mogu maligno alterirati.

Postoji i familijarna polipoza kod koje se obiteljski javljaju multipli polipi po debelom crijevu što značajno povećava rizik obolijevanja od raka debeloga crijeva u mlađoj životnoj dobi. Nadalje, kronične upalne bolesti crijeva, posebno ulcerozni kolitis, značajno povećavaju rizik od obolijevanja od raka debeloga crijeva, a taj rizik značajno raste s godinama obolijevanja od ulceroznog kolitisa. Što se ranije u životu pojavi ulcerozni kolitis, to je veći rizik za obolijevanje od raka debeloga crijeva. Tako ulcerozni kolitis koji traje duže 15 godina postaje velik rizik za obolijevanje od raka debeloga crijeva.

Rak debeloga crijeva širi se lokalno, infiltrativnim putem (zahvaća susjedne organe), limfogenim putem (metastaze u limfne čvorove) i hematogenim putem (zahvaća udaljene organe, najčešće jetru).

 
 
Za test krvarenja posebne pripreme
 
Screening metode moraju biti usmjerene na bolesnike starije od 50 godina, i to na one s velikim rizikom od obolijevanja. Osobe a velikim rizikom treba redovito i učestalo kontrolirati, a to su: stariji od 40 godina s obiteljskim rakom debeloga crijeva, osobe koje boluju od obiteljske polipoze, osobe s adenomatoznim polipima (naročito oni veći od 0,5 cm u promjeru i na širokoj bazi) te osobe koje boluju od ulceroznog kolitisa duže od 15 godina.

Tri dana prije testiranja i za vrijeme testiranja zabranjeno je konzumiranje mesa, vitamina C, preparata željeza i antiinflamatornih nesteroidnih lijekova (Voltaren, Ketonal). Pozitivnim se testom smatra ako jedan uzorak stolice pokaže pozitivan nalaz. Od uzimanja stolice do njezine laboratorijske obrade ne smije proći više od 6 dana.

Tumorski markeri nemaju važnost u ranom otkrivanju raka debeloga crijeva, već njihov porast kod operiranih bolesnika može značiti recidiv (povratak) bolesti ili pak pojavu udaljenih metastaza. U tu svrhu najviše se koristi CEA – karcinoembrionalni antigen koji se vadi iz krvi, iako nije specifičan za rak debeloga crijeva.

Osnovna pretraga za rano otkrivanje raka debeloga crijeva jest kolonoskopija. To je endoskopska pretraga koja se može izvesti i u anesteziji ako se bolesnik boji pretrage zbog mogućih bolova. Važno je prilikom kolonoskopije pregledati cijelo debelo crijevo. Asimptomatske osobe s obiteljskim karcinomom debeloga crijeva moraju biti podvrgnute kolonoskopskom pregledu nakon dobi od 50 godina, a jednom na godinu moraju učiniti i test na okultno krvarenje.

Pozitivan nalaz u samo jednom uzorku od tri uzorka uzeta prilikom testiranja na okultno krvarenje indikacija je za kolonoskopiju. Ako se tijekom kolonoskopije utvrde polipi, oni se mogu i odstraniti, a u slučaju infiltrativnih i suspektnih tvorbi, obvezno se uzima biopsija. Na temelju nalaza biopsije postavlja se završna dijagnoza jer se dijagnoza raka debeloga crijeva može postaviti jedino na temelju patohistološkog pregleda bioptata. Kada se dokaže rak debeloga crijeva, mogu se prije operacije raditi i druge pretrage, kao kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija, u svrhu utvrđivanja stupnja proširenosti bolesti.
 
 
Redovita probava je važna
 
Simptomi bolesti mogu biti akutni i kronični. Akutni simptomi (naglo se javljaju) manifestiraju se opstrukcijom (začepljenje crijeva uzrokovano tumorom) i perforacijom (puknuće crijeva s izlaskom crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu), što izaziva naglu i jaku bol u trbuhu, uz tvrd i napet trbuh, i zahtijeva hitnu operaciju te se konačna dijagnoza postavlja na operacijskom stolu.

Znakovi su crijevne opstrukcije povremeni grčeviti bolovi u trbuhu, izostanak stolice, povraćanje i napuhivanje trbuha. Puno češći od akutnih simptoma, kronični simptomi javljaju se postepeno, nespecifični su: bolesnik se na njih navikne i s vremenom ne obraća na njih pažnju. U te simptome spadaju povremena bol u trbuhu, povremeni osjećaj napuhanosti u trbuhu, promjena ritma pražnjenja crijeva. Ovdje treba napomenuti da svaka osoba ima individualni ritam pražnjenja crijeva te da je mogući znak obolijevanja promjena u ritmu pražnjenja crijeva.

Pažnju treba obratiti na izmjenu perioda opstipacije i proljeva (paradoksalni proljev) kroz duže vrijeme. Ostali česti nespecifični simptomi raka debeloga crijeva, koji mogu biti prisutni i tijekom obolijevanja od drugih malignih tumora, jesu opća slabost (zbog slabokrvnosti), gubitak tjelesne težine, gubitak apetita. Imajući na umu da se debelo crijevo anatomski dijeli na slijepo crijevo, kolon (koji ima svoj uzlazni dio, poprečni dio, silazni dio, zavojiti dio) i završni odsječak (rectum), simptomi i znakovi razlikuju se i ovise i o lokalizaciji bolesti.

Rak silaznog dijela debeloga crijeva, koji se nalazi na lijevoj strani trbuha, i zavojitog dijela (lijevo dolje u trbuhu), kao i završnoga dijela češće dovodi do crijevne opstrukcije budući da je u tom dijelu crijeva već formirana stolica, dok rak uzlaznoga dijela debeloga crijeva, koji se nalazi u predjelu desne strane trbuha, često ne daje simptome opstrukcije (u tom dijelu crijeva tekući je sadržaj i stolica nije formirana), već dovodi do okultnog (okom nevidljivog) krvarenja, a time i do sideropenične anemije (slabokrvnosti zbog manjka željeza), pa u kliničkoj slici tada prevladavaju znakovi anemije (opća slabost, intolerancija tjelesnoga napora) i jedini znak raka debeloga crijeva može biti sideropenična anemija u laboratorijskim nalazima. Takvim bolesnicima obvezno je učiniti kolonoskopiju u svrhu otkrivanja bolesti, a ne liječiti ih preparatima željeza, što se ponekad pogrešno radi.

Svježa krv u stolici (hematohezija) često je znak raka zavojitog dijela debeloga crijeva i zadnjeg dijela debeloga crijeva te je bitno da se ne proglasi da se krv javlja zbog hemoroida ili pak zbog uzimanja antikoagulacijskih lijekova (Marivarin). Ako je krvarenje posljedica uzimanja navedenih lijekova, bolesnik nema uredan nalaz koagulacijskih testova, već taj nalaz upućuje na predoziranost. Stoga, ako bolesnik nije predoziran Marivarinom, a krvarenje u stolici se ponavlja, svakako treba učiniti kolonoskopiju.
 
 
Odstraniti cijeli tumor
 
Rak debeloga crijeva liječi se operacijom, zračenjem i kemoterapijom. Operacijom se odstranjuje dio debeloga crijeva u kojem se nalazi tumor, zajedno s pripadajućim limfnim čvorovima u koje se drenira dotični segment crijeva. Preparat se šalje na patohistološku analizu i analizira se veličina tumora, dubina prodora tumora u stijenku crijeva, zahvaćenost krvnih i limfnih žila (limfovaskularna invazija), broj zahvaćenih limfnih čvorova u odnosu na ukupan broj izvađenih limfnih čvorova.

Najčešće se operacijom odstranjuje desna polovica debeloga crijeva, ili lijeva polovica (desna ili lijeva hemikolektomija), te se krajevi crijeva zašiju (anastomoziraju) da bi se uspostavio kontinuitet probavne cijevi. Kod zahvaćenosti prijelaza zavojitog dijela debeloga crijeva u završni dio, gdje je smještena većina tumora, odstrani se navedeni dio crijeva, a kontinuitet se uspostavi mehaničkim šivačem (staplerom koji se uvede kroz anus). U slučaju lokalizacije u donjem dijelu završnog dijela debeloga crijeva, potrebno je odstraniti cijeli završni dio debeloga crijeva, zajedno s anusom, pri čemu se tada postavlja anus praeter (kolostoma) koji bolesnik ima do kraja života, prilikom čega je zavojito crijevo izvučeno i zašiveno za trbušnu stijenku i kožu.

Kod akutnih simptoma, perforacija ili opstrukcija radi se hitan operacijski zahvat, a tijekom operacije odluči se o vrsti operacijskog zahvata. Tada se najčešće skine mjesto koje je perforiralo, dio crijeva ispod toga zatvori se slijepo, a iznad mjesta perforacije postavi se kolostoma (anus praeter) i tada je ta kolostoma privremena (operacija po Hartmannu) jer se za nekoliko mjeseci može učiniti uspostava kontinuiteta crijeva sa zatvaranjem anus praetera. U slučaju pak crijevne opstrukcije, također se u prvoj operaciji postavi anus praeter iznad mjesta opstrukcije te se za neko vrijeme (6-8 tjedana) zatvori anus praeter i odstrani bolesni odsječak crijeva zajedno s tumorom i limfnim čvorovima (učini se radikalna operacija).

Zračenje je obvezno kod proširenih i inoperabilnih karcinoma u zdjelici, a kemoterapija se određuje na temelju patohistološkog nalaza i velika većina bolesnika ju mora primiti. Izuzetak su starije osobe koje imaju kontraindikaciju za kemoterapiju (najčešće bolest srca, zbog kardiotoksičnosti lijekova) ili pak vrlo mali i početni tumor, koji nije značajno zahvatio crijevnu stijenku te nije prodro u krvne žile.

U novije vrijeme lokalno uznapredovali tumori, koji su prodrli kroz crijevo i zahvaćaju okolinu crijeva, liječe se neoadjuvantnom kemoterapijom. Navedeno podrazumijeva prvo primjenu kemoterapije da se postigne smanjenje tumora (downstaging) te se potom pristupi operacijskom zahvatu. Na taj način, u startu inoperabilne i proširene karcinome učinimo primjenom kemoterpaije operabilnima.

Standardna pretraga koja procjenjuje operabilnost raka završnog dijela debeloga crijeva, jest magnetska rezonancija zdjelice, koja pokazuje odnos tumora prema okolnim zdjeličnim organima. Kod inoperabilnih i zapuštenih tumora postavlja se anus praeter iznad mjesta tumora da bi se spriječio nastanak crijevne opstrukcije. Tada se radi o palijativnoj operaciji koja nema ulogu izlječenja, nego produženja života, a anus praeter ostaje trajno. Bolesnike s ulceroznim kolitisom, kod kojih bolest ne reagira na lijekove i konzervativnu terapiju, treba podvrgnuti operaciji prilikom koje se odstrani gotovo cijelo debelo crijevo. Ta operacija ujedno i prevenira mogućnost nastanka raka debeloga crijeva.
 
 
Dobra prognoza početnog stadija bolesti
 
Prognoza bolesti ovisi u prvom redu o stupnju proširenosti bolesti. Loši su prognostički znakovi: velik tumor koji zahvaća okolne organe, velik broj zahvaćenih limfnih čvorova te duboka invazija karcinoma (zahvaćanje mišićnice i seroze crijeva) u stijenku crijeva, prisutnost jetrenih ili plućnih metastaza, kao i prisutnost peritonealnih metastaza (metastaza po potrbušnici koje znače rasap bolesti).

Ako se radi o početnom stadiju bolesti, malom karcinomu dobre diferencijacije, bez zahvaćanja limfnih čvorova, bez limfovaskularne invazije i ako je tumor ograničen na sluznicu crijeva te nema nikakvih znakova proširenosti bolesti, prognoza je povoljna.

 
 

Test nevidljivog krvarenja, ubrzava digagnostiku i liječenje

 
Od metoda rane detekcije raka debeloga crijeva, posebno treba istaknuti test okultnog krvarenja u stolici (Haemocult test). Taj je test pogodan kao screening u asimptomatskih bolesnika. Iako postoje i lažno negativni nalazi, taj test u kombinaciji s kolonoskopijom značajno pridonosi ranom otkrivanju raka debeloga crijeva. Zbog navedenog potrebno je odazvati se na poziv Zavoda za javno zdravstvo radi analize na okultno krvarenje u stolici.

 
 

Nespecifičan početak bolesti

 
Rak debeloga crijeva česta je bolest u muškaraca i u žena. Počinje nespecifičnim znakovima te se zbog toga teško otkriva u ranoj fazi bolesti. Treba težiti ranom otkrivanju te je potrebno odazvati se na pregled u sklopu Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka debeloga crijeva radi otkrivanja okultnog krvarenja. Ako se bolest otkrije u ranoj fazi, prognoza je dobra.

 
 

Piše Dr.sc. Damir Grebić, dr. med.,
Specijalist opće kirurgije i supspecijalist onkološke kirurgije