SPUŠTANJE SPOLNIH ORGANA ŽENE
 
NEUGODNI ŽENSKI PROBLEMI
 
Prije nego što kažemo nešto o spuštanju unutarnjih spolnih organa, u koje ubrajamo jajnike, jajovode, maternicu i rodnicu, trebamo reći nekoliko riječi o položaju spolnih organa. Glavnu ulogu u spuštanju spolnih organa ima maternica, kao središnji dio unutarnjeg genitalnog
aparata, i o njoj će biti najviše govora.
 
 
Normalno se maternica nalazi u sredini zdjelice, podjednako udaljena od desne i lijeve stijenke zdjelice, od stidne kosti i sakruma (krstače). Maternica je pomična u svim smjerovima. Pun mokraćni mjehur potiskuje je prema straga, puni rektum prema naprijed, a istodobno puni rektum i mokraćni mjehur prema gore. Pojačan intraabdominalni tlak (tlak u trbušnoj šupljini) potiskuje je prema dolje. Čim uzrok koji je pomaknuo maternicu prestane djelovati, maternica se vraća u prvobitni položaj. Gibljivost maternice omogućuje elastični mišićni i vezivni aparat koji se sastoji od sustenzijskog (potpornog aparata dna zdjelice) i suspenzijskog (podržnog) aparata. Sustenzijski aparat formira elastični dio porođajnog kanala, a dijeli se na stražnji, veći dio, dijafragmu pelvis, i prednji, manji dio, dijafragmu urogenitale. Mišićno-vezivna ploča koja zatvara izlaz zdjelice treba biti dosta čvrsta, da drži trbušne organe i da podnese intraabdominalni tlak, a ujedno mora biti dovoljno elastična da se može izduljiti i proširiti kad se formira meki dio porođajnog kanala.
 
 
SPUŠTANJE MATERNICE
 
Descensus uteri spuštanje je maternice i stijenke rodnice samo do predvorja rodnice, a kad spuštanje prelazi ispred vulve (stidnice), govorimo o prolapsu (ispadanju maternice). Prolaps može biti djelomičan i totalan. Ako samo dio maternice i rodnice leži ispred stidnice, radi se o djelomičnom (parcijalnom) prolapsu, a ako je cijela rodnica preokrenuta prema van i leži pred stidnicom, a u njoj se pipa maternica kao u vreći, govorimo o totalnom prolapsu. Uzrok spuštanja i ispadanja maternice i rodnice jest slabost mišićno-vezivnog aparata dna zdjelice i ligamenata koji drže maternicu, odnosno insuficijencija suspenzijskog i sustenzijskog mehanizma urogenitalnog aparata. Insuficijencija najčešće nastaje zbog traumatskog oštećenja u porođaju, no može biti i kongenitalna (od rođenja). U porođaju, a osobito nakon porođaja koji se završavaju instrumentalno, zbog prejakog rastezanja tkiva i dugotrajnog tiskanja glavice na mekano okolno tkivo, nastaju razdori, odnosno oštećenja mišićno-
-vezivnog aparata. Kod toga se mišići dna zdjelice obično razderu ili djelomično otkinu od svog hvatišta, a kod čestih porođaja rastegnu i omlohave, pa prestaju biti potporni stup unutarnjih spolnih organa. Proces spuštanja i ispadanja odvija se na sljedeći način: intraabdominalnim tlakom budu rodnica i maternica potisnute prema stidnici, dolazi do skraćenja rodnice i djelomičnog izbočenja i spuštanja prednje i stražnje stijenke rodnice; pri spuštanju prednje stijenke rodnice spušta se i dno mokraćnog mjehura i nastaje cistokela (hernija-kila mokraćnog mjehura), a kod spuštanja stražnje vaginalne stijenke – rektokela (hernija-kila debelog crijeva). U mnogih žena koje su rodile vidi se stanovito spuštanje genitala, ali većina ih nema zbog toga teškoća, barem ne dok su mlade. U dobi iznad četrdeset godina javljaju se smetnje zbog hormonske involucije tkiva.
 
 
ZNACI SPUŠTANJA MATERNICE
 
Žene se obraćaju liječniku zbog nevoljnog otjecanja mokraće, čestog nagona na mokrenje, cističnih smetnji, boli u križima i donjem trbuhu te zbog osjećaja pritiska i ispadanja genitala. Kod cistokele poremećena je funkcija vrata mjehura, jer je unutarnje ušće razvučeno i zjapi pa je to uzrok inkontinencije (nevoljno otjecanje mokraće). Opstipacija i otežana defekacija česte su popratne pojave kod rektokele. Spušteni dijelovi obično su zadebljani zbog začepljenih venskih i limfnih puteva. Sluznica rodnice također je zadebljana i napadno suha. Krvarenje kod kontaktnih oštećenja može zamaskirati krvarenja zbog karcinoma te je potreban pažljiv pregled.
Uobičajenim ginekološkim pregledom ustanovit će se svi stupnjevi spuštanja urogenitalnog aparata, vidljive promjene na vanjskom spolovilu i rodnici. Kad se žena napne, vidi se stupanj spuštanja maternice, cistokela, rektokela. Za detaljniju dijagnostiku inkontinencije mokraće potrebne su dodatne pretrage (lab. nalazi, cistoskopija...) i urodinamska obrada (mjerenje kapaciteta mjehura, tlakova u mjehuru, mjerenje tlakova u uretri...).
 
 
LIJEČENJE
 
Na izbor terapije utječu različiti faktori. Među najvažnijima su životna dob žene, spolna aktivnost i kondicija, zatim stupanj prolapsa i drugi patološki nalazi u predjelu genitala. Terapija je uglavnom operativna, rijetko konzervativna. Danas postoji više od 200 kirurških metoda za rješavanje defekata dna zdjelice. Kirurški zahvat može se izvesti vaginalno, danas najčešće, gdje se vade maternica i po potrebi jajnici te korigira defekt prednje i/ili stražnje stijenke rodnice, pri čemu se korigira i inkontinencija urina koja je česta kod spuštenog, tj. oštećenog urogenitalnog aparata; abdominalnim putem, dok su endoskopski i minimalno invazivni kirurški zahvati polako sve više zastupljeni. U starijih bolesnica kod kojih je operativni zahvat kontraindiciran, može se konzervativnim liječenjem, postavljanjem pesara (prstena od gume), koji je sprijeda oslonjen na stidnu kost, straga na krstaču i na lateralne zidove zdjelice, zadržati maternicu i rodnicu u fiziološkom položaju. Tada je potrebna redovita higijena spolovila i pregled ginekologa svakih 4-6 tjedana radi vađenja i dezinficiranja pesara te prevencije dekubitusa.
 
 
SPREČAVANJE SPUŠTANJA MATERNICE
 
U prevenciji prolapsa glavnu ulogu ima stručno vođenje porođaja, a porođaji ne smiju slijediti brzo jedan za drugim. Kod porođaja treba radije izvršiti epiziotomiju nego pustiti da glava predugo stoji na međici. U babinju žena se ne smije prerano opterećivati težim radom, ali treba gimnasticirati (Kegelove vježbe) da bi učvrstila muskulaturu zdjelice i trbušnih stijenki. Kod mlohavih trbušnih stijenki žena treba nositi trbušni pojas.
 
 
STRESNA INKONTINENCIJA URINA
 
Inkontinencija (nevoljno bježanje mokraće) simptom je bolesti. Manifestira se u spontanom i bezvoljnom otjecanju mokraće, djelomičnom ili potpunom, što ovisi o lokalizaciji, vrsti i opsegu bolesti. Inkontinenciju uzrokuju bolesti živčanog sustava, lokalno-
-kongenitalni poremećaji i stečena oštećenja mehanizma mokrenja te fistule (šuplja rana). Statička ili stresna inkontinencija opisuje se kao nevoljno otjecanje mokraće kroz neoštećenu mokraćnu cijev, koje nastaje kad povećani tlak u trbušnoj šupljini i tlak u mokraćnom mjehuru, u odsutnosti detruzorske aktivnosti (mišić mokraćnog mjehura), svlada zaporni mehanizam u mokraćnoj cijevi. Zdravstvena je bit stresne inkontinencije u čestim mokraćnim infekcijama zbog zaostajanja urina u spuštenoj bazi mokraćnog mjehura nakon voljnog mokrenja. Stresna inkontinencija nastaje zbog prirođenih ili stečenih oštećenja statike organa u maloj zdjelici, što rezultira gubitkom anatomske potpore vezikouretralnom segmentu (spoj mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi). Od uzroka stresne inkontinencije možemo spomenuti česte i dugotrajne napade kašlja, kao kod astme, kroničnog bronhitisa (česti i iznenadni porasti tlaka u trbuhu), težak fizički rad te posebno dizanje teških tereta. Debljina, tumorske tvorbe u trbuhu te trudnoća dovode do prolaznih epizoda nekontroliranog mokrenja. Važan je rizični čimbenik hormonska hipotrofija (manjak estrogena) u rodnici, maternici i mokraćnoj cijevi. Detaljno uzeti anamnestički podaci, kojima dobijemo podatke o vrsti, trajanju i intenzitetu tegoba, pomoći će nam u daljem usmjeravanju dijagnostičkog postupka. Nakon toga slijedi ginekološki pregled i uvid u stanje potpornog i podržnog sustava organa u maloj zdjelici. Važan je i po potrebi neurološki pregled, da se isključe neurološke bolesti kao uzrok nevoljnog otjecanja mokraće. Zatim slijedi klinička objektivizacija problema raznim testovima (Boney, stres-test...) te urodinamska obrada, gdje se procjenjuje funkcija mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura, a sastoji se od postupaka vezanih za prosuđivanje sposobnosti skladištenja i izlučivanja mokraće. Liječenje je stresne inkontinencije kirurško (vaginalnim, abdominalnim putem, laparoskopski). U novije vrijeme nastoji se, gdje je to indicirano, minimalno invazivnim metodama, u lokalnoj anesteziji, tzv. sling-
-operacijama pomoću “trakice” riješiti problem statičke inkontinencije.
 
 
Mr. sc. Miljenko Manestar, dr. med.