Febrilne konvulzije

  

DRAMATIČNA SLIKA IZAZIVA STRAH RODITELJA

   

Pod nazivom febrilne konvulzije podrazumijeva se napad grčeva u tijeku povišene tjelesne temperature, koja nije primarno uzrokovana infekcijom središnjeg živčanog sustava. Febrilne konvulzije najčešći su neurološki poremećaj u ranom djetinjstvu i najčešći konvulzivni poremećaj uopće.

  

Prema različitim procjenama, 2 do 5% djece ispod pete godine života ima febrilne konvulzije. Većina izvora, naime, smatra petu godinu života krajnjom granicom dobnog javljanja, dok se najveći broj slučajeva javlja između šestog mjeseca i kraja treće godine (vršak dobne učestalosti je u drugoj godini). Češće su u dječaka nego u djevojčica (omjer iznosi otprilike 3:2 i za tu pojavu nema još uvijek sigurnog tumačenja) i uz virusne infekcije. U odnosu na sezonsko javljanje, najčešće su u zimskim mjesecima.

  
  
UZROCI NASTAJANJA
   

Uzrok i patogeneza nisu u potpunosti razjašnjeni te postoji više teorija koje nastoje objasniti njihovo nastajanje. Prema grupi stručnjaka Svjetske zdravstvene organizacije, radi se o pojavi koja je rezultat iznenadnog pojačavanja konstitucionalne i dobne sklonosti konvulzijama, kada povišena temperatura napade samo provocira. Familijarna anamneza pozitivna je u 10 do 30% slučajeva. Postoji mišljenje da se "sklonost" za febrilne konvulzije nasljeđuje. U praksi bi to značilo da će 50% djece majke ili oca koji su imali febrilne konvulzije imati iste smetnje, a u svakom daljem koljenu učestalost će biti 50% niža. Nema sigurnih dokaza o genetskoj vezi febrilnih konvulzija i epilepsije.

  
   
SIMPTOMI KONVULZIJA
   

Klinička slika često je vrlo dramatična. Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u obliku generaliziranih toničko-kloničkih grčeva (dijete se najprije ukoči cijelim tijelom, zatim ima trzajeve rukicama i nogicama) s gubitkom svijesti. Najveći dio djece prestane disati, što roditelje navodi na pomisao da dijete umire i u takvom strahu dolaze liječniku. Drugi po učestalosti oblik napada jesu generalizirani napadi kloničkog tipa (trzajevi cijelim tijelom), zatim tonički (ukočenje cijelog tijela), pa atonički (dijete omlitavi cijelim tijelom). U male dojenčadi češća je slika tzv. fragmentarnih konvulzija, budući da mozak nije sazrio do te mjere da bi mogao proizvesti "zreli" tip visokoorganiziranog generaliziranog napada. Fragmentarne konvulzije očituju se kao jedna ili kombinacija ovih pojava: devijacija pogleda ili niz trzajeva očnim jabučicama; stereotipni automatizmi sisanja, gutanja, slinjenja; migrirajući trzajevi gornjim ili donjim ekstremitetima i sl.

Febrilne konvulzije obično se javljaju tijekom prvih 6 do 12 (24) sati febrilne bolesti,  katkad prije nego su roditelji zamijetili povišenu temperaturu. U najvećem broju slučajeva konvulzivne krize su kratkotrajne (u 60% slučajeva do 5 minuta). U pravilu se tijekom jedne febrilne bolesti grčevi javljaju jednokratno.

  
  
VRSTE NAPADAJA
   

U sklopu pojma "febrilne konvulzije" razlikujemo dva, u osnovi različita prognostička entiteta: tipične (sinonimi: jednostavne, nekomplicirane, benigne) i atipične ili komplicirane febrilne konvulzije. Još je Livingston 1954. godine postavio kriterije za razlikovanje jednostavnih od kompliciranih febrilnih grčeva. Kasnije modificirani kriteriji složenosti značajno se razlikuju u pojedinih autora. Na tabeli su prikazani tzv. restriktivni kriteriji za ocjenu febrilnih konvulzija koji se najčešće rabe u pedijatrijskoj praksi.

  

Restriktivni kriteriji za ocjenu febrilnih konvulzija

1. dob: 6 mjeseci do 3 godine života (gornja granica 5 godina),

2. povišenje temperature: preko 38°C (obično preko 38,5°C),

3. klinički oblik napada: generalizirane krize, uz odsutnost žarišnih elemenata, za vrijeme napada ili nakon njega,

4. trajanje napada: do 10 minuta (obično 1-5 minuta),

5. prethodni podaci: odsustvo mogućih prethodnih neuroloških oštećenja (preboljele infekcije središnjeg živčanog sustava, oštećenja mozga u porodu i sl.),

6. klinički nalaz: uredan neuropedijatrijski status,

7. elektroencefalogram: normalan snimak (nakon 8 dana po padu temperature),

8. recidivi: ne više od 3 napada.

Križ M: Konvulzivni poremećaji i slična stanja. U: Velisavljev M, Korać D, Juretić M: KLinička pedijatrija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1987.
   
  
PROGNOZA
  

Ako se uzmu u obzir izneseni restriktivni kriteriji, tipične febrilne konvulzije čine oko 70%, a atipične 30% svih slučajeva. Prema toj podjeli, djeca koja imaju kratkotrajne febrilne konvulzije generaliziranog karaktera, uredan neuropedijatrijski nalaz s normalnim elektroenecefalogramom (EEG) u afebrilnom razdoblju izvan napada, bez podataka o prethodnom neurološkom oštećenju (tipične ili jednostavne febrilne konvulzije), spadaju u prognostički povoljnu skupinu, u kojoj rizik za epilepsiju u kasnijoj dobi nije veći od nekoliko postotaka (prema različitim autorima 2 do 5%).  Sasvim je drugačija situacija u djece s febrilnim konvulzijama koje se ne uklapaju u navedene restriktivne kriterije (atipična dob, konvulzije pri temperaturi <38°C, prethodna neurološka oštećenja, dugotrajni napadi, žarišni karakter napada, patološki neuropedijatrijski nalaz, promijenjen EEG).

 Te atipične ili složene febrilne konvulzije opasnije su u akutnoj fazi, a približavaju se pravoj epilepsiji u kasnijoj prognozi. Kod njih je vjerojatnost javljanja epilepsije znatno viša, 30 do 50%, pa dio autora naziva atipične konvulzije "epileptičkim napadima potaknutim groznicom". Kod atipičnih febrilnih konvulzija češća je mentalna retardacija te češći broj EEG nalaza sa specifičnim promjenama.

Febrilne konvulzije pokazuju sklonost ponovnom javljanju (recidivima). Stopa recidiva je puno veća u djece s atipičnim febrilnim konvulzijama (70%) od tipičnih (20%). Općenito je stopa recidiva oko 40%. Djeca s tipičnim febrilnim konvulzijama imaju uglavnom jedan napad, dok 40% djece s atipičnim febrilnim konvulzijama ima dva ili više recidiva, što može dovesti do dodatnog oštećenja mozga. Recidivi se najčešće javljaju unutar jedne godine od inicijalne krize.

  
  
ŠTO UČINITI
   

Dijete s febrilnim konvulzijama potrebno je primiti u bolnicu da se spriječi ponovni napad, da se isključe konvulzije uz povišenu temperaturu drugih uzroka, a u tijeku naknadne obrade i epilepsije. Od najveće je važnosti isključiti akutni meningoencefalitis. Stoga, iako nije općenito prihvaćeno, dijete s febrilnim konvulzijama u pravilu treba lumbalno punktirati radi analize cerebrospinalne tekućine. Lumbalna punkcija je, međutim, apsolutno indicirana ako je dijete prethodno primalo antibiotik koji može prikriti meningitis. Uz dobro organiziranu službu i dobru suradnju s roditeljima, a uz uvjet da je blaži infekt uzrok febriliteta, dovoljno je dijete zadržati u bolnici dan-dva, a zatim ambulantno kontrolirati. Elektroencefalogram treba učiniti tek tjedan dana po padu temperature, budući da sam febrilitet mijenja EEG snimak.

Terapija febrilnih konvulzija podrazumijeva prekidanje napada grčeva. Zbog kratkoće napada, medikamentozna terapija najčešće se ne primjenjuje budući da u najvećem broju slučajeva dijete dovode liječniku nakon što je napad spontano prestao. Sam napad febrilnih konvulzija liječi se kao i svaki drugi oblik epileptičkog napada. Lijek izbora je diazepam (Apaurin), polako intravenski. Jedina je i stoga vrlo važna mogućnost da roditelji pokušaju liječiti napad do dolaska stručne pomoći diazepam rektalno, u obliku mikroklizme. Dijete treba položiti na bok i nije mu potrebno nasilno otvarati usta od straha da se ne uguši. Potrebno je provesti intenzivne mjere za snižavanje temperature, a zatim često i pažljivo kontrolirati temperaturu.

Profilaksa febrilnih konvulzija označava sprečavanje ponovnog javljanja napada. Još uvijek nisu potpuno usuglašeni stavovi o medikamentoznoj profilaksi. U djeteta s tipičnim febrilnim konvulzijama nije indicirana kontinuirana profilaksa. Uz energične antipiretske mjere, najveći broj centara za tu djecu preporuča tzv. intermitentnu profilaksu - u času javljanja nove epizode povišene temperature daje se mikroklizma diazepama. Kontinuirana profilaksa provodi se trajno, iz dana u dan, u djeteta koje je imalo atipične febrilne konvulzije te u djece s tipičnim febrilnim konvulzijama nakon prvog recidiva. Lijek izbora je fenobarbiton. Profilaksa se daje najmanje dvije godine od prvog napada, a zatim se doza lijeka postepeno smanjuje.

   

Zbog relativno velike učestalosti, dramatične kliničke slike koju doživi okolina djeteta, diferencijalne dijagnoze prema meningoencefalitisu, kao i zbog češćeg kasnijeg javljanja epilepsije u usporedbi s drugom djecom, smatrali smo potrebnim febrilnim konvulzijama posvetiti veću pažnju. Osnovno sredstvo suzbijanja mogućnosti njihovog javljanja ostaje u rukama roditelja, koji trebaju provoditi energične antipiretske mjere u visoko febrilnog malog djeteta, a o čemu je u ovom listu već pisano.

     
  
Dr. sc. Jelena Roganović, dr. med.