Hitna stanja u otorinolaringologiji

  

OD BEZOPASNIH DO ŽIVOTNO OPASNIH STANJA

   

Hitne intervencije u otorinolaringologiji najčešće se poduzimaju radi saniranja ozljeda, odstranjivanja stranih tijela, rješavanja komplikacija nekih upalnih procesa, u području uha, grla i nosa te zbog gušenja pacijenta zbog opstrukcije gornjih dišnih putova.

  
Traheotomija
  

Traheotomia je jedan od najurgentnijih kirurških zahvata u otorinolaringologiji. To je kirurško otvaranje dušnika-traheje u njezinom vratnom dijelu da bi se bolesniku, koji se guši zbog začepljenja dišnih putova, omogućilo disanje kroz trahealnu kanilu. Takva gušenja-dispneje karakterizira uvlačenje mekih tkiva grudnog koša, a prate ih zvučni fenomeni-stridor prilikom udisanja, nemir i cijanoza. Traheotomija se izvodi i prije nekih kirurških zahvata u području grkljana-larinksa, ždrijela-farinksa, baze jezika i donje čeljusti.

Razlozi za traheotomiju mogu biti:

a) fiksirane opstrukcije, koje nastaju kao posljedica oštećenja laringo-trahealnog debla na samo jednom, ograničenom dijelu: te opstrukcije najčešće nastaju zbog akutnih upalnih stanja, kroničnih upalnih procesa, stranih tijela, ozljede, alergijskih otoka, prirođenih anomalija, paralize glasnica te tumora;

b) sekretorne opstrukcije, stanja prilikom kojih, osim traheotomije, treba obaviti i bronhoaspiraciju, asistirano disanje i aerosol-terapiju; razlog za izvođenje tih zahvata mogu biti otežano disanje, paraliza disajnih mišića, ozljeda vratnog dijela kralježnice, teške ozljede glave i prsnog koša, opekline i "blast" povrede.

Traheotomija se u najvećem broju slučajeva izvodi u lokalnoj anesteziji, a u vrlo hitnim stanjima može se izvesti i bez primjene anestetika.

 
 
Strana tijela u usnoj šupljini i ždrijelu
 

Strana tijela čest su razlog za dolazak bolesnika otorinolaringologu. Najčešće su lokalizirana u ustima, džepovima desni-gingiva, krajnicima te na bazi jezika ili u valekuli epiglotisa. Bolesnik osjeća prisutnost stranog tijela, ali lokacija stranog tijela i projekcija osjeta na vratu nisu iste. Strano tijelo obično se nalazi nekoliko centimetara niže od projekcije. Uobičajeno se radi o oštrim stranim tijelima (riblje kosti, manje pileće kosti, dlačice od četkice za zube i slično). Rjeđe se evidentira prisutnost živih stranih tijela (kukci, najčešće osa ili pčela). Insekti ubrizgavaju i otrov u jezik ili epiglotis te je u tim dramatičnim situacijama potrebna hitna antiedematozna terapija (antihistaminici, kortikosteroidi), a katkada je potrebno učiniti i traheotomiju. Zbog poremećenog akta gutanja (često zbog brzopletosti ili žurbe pri jelu), dolazi do zaustavljanja stranih tijela u donjem dijelu ždrijela-hipofarinksu. Strana tijela mogu biti oštra te se zabiju u hipofarinks, ili su prevelika i ne mogu ući u jednjak. Njihovo odstranjivanje obvezno se obavlja u specijaliziranim ustanovama. Jedina situacija kod koje se mora promptno reagirati jest stanje prijeteće bolus smrti - iznenadnog gušenja za vrijeme obroka, pri čemu bolesnik ne može govoriti, hvata se rukom za vrat (grlo) i gubi svijest. Ako je osoba pri svijesti, prva pomoć sastoji se u tome da se bolesnik obuhvati oko pasa i s nekoliko pritisaka rukama na mjesto između pupka i donjeg kraja prsne kosti pokuša izbaciti strano tijelo. Ako je bolesnik bez svijesti, potrebno je odmah započeti kardio-pulmonalno oživljavanje - reanimaciju, uz pokušaje vađenja stranog tijela.

 
 
Strana tijela u uhu i nosu
   

U ambulante često dolaze djeca koja su u igri ugurala razne predmete u vanjski zvukovod ili u nos. I ovdje možemo govoriti o živim i neživim stranim tijelima. Od živih, prije svega, moramo misliti na sve vrste kukaca, dok neživa mogu biti biljnog (grah, kukuruz, kikiriki i sl.) ili anorganskog porijekla (kamenčići, razne kuglice, dijelovi igračaka i dr.). U uhu se strana tijela najčešće nalaze u hrskavičnom dijelu zvukovoda, a ponekad u kutu između bubnjića i donjeg dijela zvukovoda. Rjeđe je strano tijelo utisnuto u srednje uho. Bolesnik osjeća šum u uhu, slabije čuje, a ako je oštećen bubnjić, osjeća jaku bol (naročito ako je došlo do upale). Ponekad bolesnik osjeća i mučninu te nadražaj kašlja zbog podražaja živaca. Važno je da se takva strana tijela ne vade neadekvatnim instrumentima (u obliku hvataljki-pinceta) jer može doći do uguravanja tijela dublje u uho. Živa strana tijela potrebno je prije vađenja usmrtiti (primjenom alkohola ili kloroforma). Uho je, nakon vađenja, potrebno isprati vodom. Ako je pacijent nemirno dijete, potrebno je zahvat učiniti u općoj anesteziji.

Sumnju na strano tijelo u nosu treba uvijek pobuditi otežano disanje na jednu nosnicu, dugotrajan i smrdljiv gnojni iscjedak iz nosnice. Katkad se strano tijelo u nosu uočava tek nakon toalete i anemizacije sluznice tog područja. Kao i u slučaju vađenja stranih tijela u uhu, i strana tijela u nosu vade se posebnim, u obliku kukice zavinutim instrumentima, a korištenje hvataljki strogo je zabranjeno. Ako je dijete nemirno, potrebno je zahvat učiniti u općoj anesteziji.

 
 
Ozljede uha i temporalne kosti
  

Takve se ozljede najčešće događaju s ostalim povredama glave i vrata. Kao i kod drugih povreda, i ovdje uz ozljedu kostiju dolazi i do povrede mekih tkiva. Kod pregleda osobe s povredom temporalne regije, najčešće vidimo krvarenje iz uha (zvukovoda), do kojeg može doći zbog oštećenja kože zvukovoda, rupture bubnjića ili prijeloma temporalne kosti. Izolirani prijelom temporalne kosti rijedak je (obično je udružen s ostalim povredama glave). Krvarenje iz uha obično nije jako izraženo. U potonjem se pri pregledu uočava krvni podljev u srednjem uhu (hematotimpanon) - cijeli bubnjić je tamnoplave boje zbog krvi u bubnjištu.

Zbog otjecanja krvi kroz tubu može doći do krvarenja iz usta. Prilikom težih ozljeda mozga i moždanih opni uočava se istjecanje likvora - otolikvoreja. Zbog ozljeda srednjeg uha mogu biti oštećeni živci koji prolaze bubnjištem te posljedično dolazi do pojave paralize muskulature lica. U takvim slučajevima indiciran je hitan operativni zahvat. Mjere prve pomoći sastoje se od sterilnog povoja, antibiotske zaštite, dok je tamponada zvukovoda kontraindicirana zbog mogućnosti razvoja epiduralnog krvarenja.

Osim kao popratna pojava kod frakture temporalne kosti, ozljede bubnjića mogu biti direktne. Uzroci tome mogu biti različiti: već spomenuta strana tijela, udarci u vanjsko uho, eksplozija ili ronjenje. Pritom bolesnik osjeti intenzivnu bol u uhu, koja se nakratko može smiriti, no ostaje osjećaj punoće u uhu, šum i gubitak sluha. Otoskopski se obično uočava da je bubnjić nepravilno razderan, a na rubu razderotine vidljiva su sitna krvarenja. Kod ozljede bubnjića važna je zaštita antibioticima i primjena kapi u nos, a zabranjeno je pranje/vlaženje uha. U najčešćim slučajevima bubnjić spontano zacijeli.

Ozljede gornjeg dijela lica zahvaćaju različite strukture, meke česti i skelet nosa, oka i lubanje. Meka tkiva budu zgnječena, lice je obično deformirano, natečeno, s jasnim i izraženim krvnim podljevom u obliku "naočala". Krvarenja na nos i usta mogu biti obilna. Vanjska krvarenja su rjeđa. Postoji opasnost od gušenja zbog udisanja krvi ili zbog prijeloma donje vilice, i zapadanja jezika u ždrijelo. Sanacija tih povreda nužno se obavlja u specijalističkim ustanovama.

 
 
Krvarenje iz nosa (epistaxis)
  

Vrlo se često susreće u otorinolaringološkoj praksi. Primarni uzroci krvarenja mogu biti ozljede nosa, akutne, atrofične i kronične upale nosa, rad s nadražujućim sredstvima (jake kiseline i lužine, razne prašine), tumori nosa i sl. Krvarenja se mogu javiti i kao simptomi tijekom drugih općih oboljenja organizma: upala (ospice, šarlah, difterija, hripavac, gripa, malarija, tifus itd.), arterijske hipertenzije, dekompenzacije srca s venskim zastojem, ciroze jetre, nekih bolesti krvi. Sluznica nosa je, zbog svoje građe i bogate prokrvljenosti, podatna ozljedama te i mala oštećenja krvnih žila dovode do krvarenja. U većini slučajeva krvarenje je izazvano prsnućem arterijsko-venskih kapilarnih spletova na prednjem dijelu nosnog septuma. Bolesnici koji krvare na nos obično su vrlo prestrašeni te je, u smislu pružanja pomoći, prvenstveno potrebno smiriti oboljelog, čvrsto stisnuti nos, nagnuti glavu bolesnika prema naprijed, a oko vrata staviti hladan oblog. Naginjanjem glave naprijed sprečava se otjecanje krvi u usta, a u isto vrijeme formira se ugrušak koji djeluje kao jedna vrsta tampona. Ako nakon toga krvarenje ne stane, valja bolesnika odvesti u bolnicu, gdje će mu se učiniti prednja ili stražnja tamponada nosa. Po učinjenoj prednjoj tamponadi nije potrebno bolničko liječenje te se bolesnik otpušta na kućnu njegu. Tampon stoji u nosu od četiri do pet dana. Stražnja tamponada izvodi se samo u bolničkim uvjetima, a bolesnik se redovno hospitalizira. Blaži slučajevi krvarenja, i to oni koji su locirani u prednjim dijelovima nosne pregrade, mogu se koagulirati (lapizirati). Poslije epistakse potrebno je ambulantnom obradom otkriti uzrok. Kod učestalih krvarenja na nos preporuča se operacija nosne pregrade.

Kod akutne upale srednjeg uha izvodi se paracenteza. To je relativno bezopasan zahvat na bubnjiću, koji se izvodi zbog upale srednjeg uha - otitisa. U lokalnoj anesteziji, napravi se pomoću lancete incizija bubnjića kako bi iscurio upalni sadržaj. Terapija antibioticima uvelike je izmijenila indikacije i potrebu za izvođenjem paracenteze. Taj zahvat izvodi se ako ne dolazi do smirivanja simptoma nakon date antibiotske terapije, ako postoji alergija na antibiotsku terapiju ili ako se jave znaci mogućih komplikacija - gubitak sluha, bol u mastoidnom nastavku zbog upale i vrtoglavica.

 
 
Mr. sc. Robert Tićac, dr. med.