Liječenje gljivičnih oboljenja
 
PRIJATELJI I NEPRIJATELJI
 
Mikologija je biološka znanost koja se bavi proučavanjem gljiva. U prirodi postoji više od 72 000 vrsta gljiva. Medicinski značajne gljive obuhvaćaju veliku i raznoliku skupinu mikroorganizama. Gljive su eukariotski organizmi. Mogu biti jednostanični ili višestanični.
 
 
Razmnožavaju se spolno ili nespolno. Dobro podnose niske temperature, a plijesni i visoke. Otporne su na isušivanje. Zbog građe stanične stijenke, dezinficijensi se moraju koristiti u većim koncentracijama da bi ih uništili.

«Ljudske gljive»
Gljive se u ljudskom organizmu javljaju u raznim oblicima, od kojih su najčešći kvasci i plijesni. Kvasci su jednostanične gljive. Plijesni su višestanične gljive čije su stanice izdužene i čine hife.


Gljivične bolesti čovjeka možemo podijeliti u tri skupine:
Mikotoksikoze – nastaju unošenjem mikotoksina neadekvatno uskladištenom hranom i pićem (žitarice, orasi, bademi, suho voće, kava, začini, grah, suhomesnati proizvodi, vino, pivo) u ljudski organizam. Mikotoksine proizvodi 30-ak vrsta plijesni i, ovisno o unesenoj količini, uzrokuju akutno otrovanje ili oštećenja pojedinih organa.
Alergijska hunjavica, bronhalna astma, alergijski pneumonitis - bolesti su prouzrokovane preosjetljivošću na gljivične antigene, a nastaju udisanjem konidija plijesni ili njihovim dodirom s kožom.

Mikoze – nastaju zbog rasta i razmnožavanja gljiva, a prema njihovoj lokalizaciji dijele se na: dermatomikoze, koje mogu biti površinske, kožne, potkožne; sustavne mikoze ako zahvaćaju bilo koji unutarnji organ, i diseminirane mikoze, koje zahvaćaju dva ili više unutarnjih organa, a nastaju širenjem krvlju.

Dermatomikoze (kožne mikoze) mogu se podijeliti u dermatofitoze, dermatomikoze uzrokovane kvascima i dermatomikoze uzrokovane plijesnima. Većina patogenih gljiva koje su uzročnik dermatomikoza su dermatofiti. Tu spadaju plijesni iz tri roda: Mycrosporum spp, Trichophyton sp i Epidermophyton spp. Izvor zaraze može biti sam čovjek (antropofilne gljive), bolesna životinja (zoofilne gljive) ili okoliš (geofilne gljive). Promjene se mogu javiti na kosi, bradi, neobrasloj koži trupa, rukama ili nogama i noktima, uzrokujući dermatofitije, a nazivamo ih tinea. Infekcije se javljaju u obliku crvenila, ljuštenja i pucanja kože, pucanja vlasi, a zahvaćeni nokti mijenjaju boju (postaju žućkasti, smeđasti) i strukturu (postaju zadebljani, listaju se, pucaju). Čovjek se može zaraziti neposrednim dodirom ili posredno, različitim predmetima: kape, češljevi, cipele i sl. Njihovom nastanku pogoduju kronične bolesti (dijabetes, prirođeni ili stečeni imunološki deficiti,maligne bolesti), uzimanje lijekova (antibiotika, kortikosteroida, imunosupresiva), razni klimatski faktori (vlaga, toplina), a mogu biti i profesionalne (sportaši, ugostitelji).

Dijagnoza se postavlja uzgojem u laboratoriju na selektivnim podlogama i tek nakon identifikacije uzročnika pristupa se liječenju. Ako je lokalizacija infekcije na neobrasloj koži, dovoljna je lokalna terapija antimikoticima u oblicima masti, kreme, posipa ili otopina. Primjenjuju se derivati imidazola: klotrimazol, mikonazol, ekonazol ili alilamin-terbinafin. Terapija se provodi dva puta dnevno, dva do četiri tjedna. U slučajevima dodatne bakterijske infekcije potrebno je primijeniti i antibakterijsko liječenje.

Ako se promjene javljaju na vlasištu ili na noktima (onihomikoze), primjenom samo lokalne terapije neće se postići zadovoljavajući učinak pa je, uz lokalnu terapiju, tek nakon laboratorijske identifikacije uzročnika, potrebno i uzimanje lijekova na usta. Prije početka terapije važno je ukloniti faktore koji pogoduju razvoju bolesti, kao što su vlaga, trljanje kože, prekomjerno znojenje. Nokte je preporučljivo odstraniti do zdravog dijela (ekstirpacija -posebno kod kroničnih promjena) pa, uz terapiju ležišta nokta lokalnim antimikoticima u obliku spreja ili tekućine, uključiti i lijekove na usta: terbinafin ili derivate azola: itrakonazol ili flukonazol, u obliku kontinuirane ili pulsne terapije koja se uzima tjedan dana, nakon čega slijedi pauza 3 tjedna, a nakon nje slijedi novi ciklus.

Terapija mora biti uporna
Trajanje terapije za onihomikozu noktiju ruku je 2 mjeseca, za onihomikozu noktiju na nogama je 3 mjeseca, a za onihomikozu vlasišta 2-3 mjeseca. Peroralni antimikotici se uvijek uzimaju poslije obroka. Pri primjeni treba paziti na interakciju s drugim lijekovima, treba kontrolirati aktivnost jetrenih enzima te razinu kolesterola i triglicerida. Kod pacijenata kod kojih peroralna terapija nije dopuštena, ostaje mogućnost lokalne terapije lakom (ciklopiroks, amolorfin), iako je uspjeh terapije dosta nizak. Da bi se spriječilo širenje gljivične infekcije, važne su i dodatne mjere: redovito mijenjanje i prokuhavanje čarapa, izbjegavanje uske obuće i obvezatno pranje ruku nakon manipulacije. U pedikerskim i kozmetičkim salonima neophodna je sterilizacija pedikerskog pribora.
Kao uzročnici infekcija noktiju, uz dermatofite, navode se i nedermatofitne plijesni iz rodova Aspergillus, Penicillium, Acremonium i dr. Predisponirajući su faktori dijabetes, periferna vaskularna bolest, trauma, nepropusna odjeća i obuća i niz drugih.

Gljive otkriva svjetlo
U površinske dermatomikoze spada i pitirijaza koju uzrokuje kvasac Malessezia furfur. Saprofit je na zdravoj koži, a može prijeći u oblik koji uzrokuje infekciju u obliku bijelih, smeđih ili ružičastih pjega koje se spajaju, a posebno se uočavaju ljeti nakon sunčanja. Dijagnoza se postavlja pomoću Woodove svjetiljke, a kultivacija strugotina kože u laboratoriju zahtijeva posebne selektivne podloge s dodatkom lipida. Tijek bolesti je kroničan, a terapija je lokalna, imidazolskim šamponima ili kremama - klotrimazol, mikonazol, ketokonazol .

Kad normalno postane nenormalno
Kvasci iz roda Candida koloniziraju sluznice probavnog i urogenitalnog sustava, kao i kožu. Znači da prisutnost kvasaca iz roda Candida u uzorku brisa usne šupljine, stolice ili urina ne predstavlja infekciju.
Klinička slika same infekcije ovisi o lokalizaciji i imunološkom stanju organizma pa se, ovisno o lokalizaciji na koži i sluznicama, vide sljedeći klinički oblici: kandidozni stomatitis (soor), stomatitis usnog kuta, vulvovaginitis, pelenski dermatitis, paronihia i onihia. Na koži su vidljivi crvenilo, ljuštenje, pucanje kože, svrbež. Na sluznicama je to crvenilo, pečenje, svrbež i bjelkasti mrvičasti iscjedak ili bjelkaste naslage. Na noktima se uočava upala i otok okolnoga tkiva, a na pritisak izlazi iscjedak.

Infekcija je stanje koje prethodi širenju bolesti i razvoju kandidemije s teškim komplikacijama. Rizični faktori koji omogućavaju diseminaciju bolesti jesu kolonizacija kod pacijenata koji su: na kemoterapiji, promijenjene krvne slike, s postavljenim intravenskim kateterima, s urinarnim kateterima, transplantiranim organima, na mehaničkoj ventilaciji, nakon operativnih zahvata, na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima i širokospektralnim antibioticima. Najčešći unutarnji rezervoar za razvoj kandidemija jest probavni sustav. Vanjski rezervoari su zaražene tekućine, ruke i odjeća bolničkog osoblja i prijenos s pacijenta na pacijenta. Najčešći je uzročnik invazivnih infekcija Candida albicans, iako se njihova incidencija polako smanjuje, a raste incidencija non–albicans Candida (C. parapsilosis, C.glabrata, C.lusitaniae, C. kruzei).

Promišljeno korištenje lijekova
Neki sojevi imaju razvijenu prirođenu otpornost na neke lijekove protiv gljivica, dok neki mogu razviti rezistenciju zbog profilaktičke primjene antimikotika ili njihovog neadekvatnog doziranja. U našoj je zemlji većina vrsta još uvijek osjetljiva na antimikotike, što ukazuje na njihovu racionalnu upotrebu i potrebu za njihovim racionalnim korištenjem u budućnosti.
Dijagnozu postavljamo na temelju kliničke slike, kultivacije i identifikacije uzročnika iz uzoraka briseva, urina, ejakulata, strugotina kože i noktiju. Kandidijazu liječimo lokalnom primjenom antimikotika klotrimazola ili nistatina kad god je to moguće. Kod težih slučajeva genitalne kandidoze može se primijeniti na usta jednokratno flukonazol..

Kod sustavnih i diseminiranih infekcija peroralno se primjenjuje flukonazol, itrakonazol (paziti na interakciju s lijekovima protiv povišenih masnoća u krvi), vorikonazol i kaspofungin.

Mnoge plijesni su široko rasprostranjene u zraku, vodi i na vlažnim površinama. Dermatomikoze uzrokovane nedermatofitnim plijesnima vrlo su rijetke. Invazivne infekcije plijesnima javljaju se uglavnom kod bolesnika s poremećenim imunitetom, a najosjetljiviji su primatelji koštane srži. Glavni rizični faktor za razvoj svih gljivičnih infekcija je neutropenija. Invazivne infekcije plijesnima mogu se steći u bolnici i izvan nje, iz zraka ili vode, udisanjem spora i njihovim ulaskom kroz probavni trakt, ako osoba ima navedene faktore rizika. Najčešće su invazivne infekcije uzrokovane rodovima Aspergillus, Rhizopus i Fusarium, a u terapiji se primjenjuje amfotericin B, itrakonazol, vorikonazol, kaspofungin.

 
 
Silvana Udović Gobić, dr.med.