Kirurška terapija
 
ZA IZLJEČENJE POD NOŽ
 
Kirurgija je stara medicinska specijalnost koja koristi manualne i instrumentalne tehnike u svrhu otkrivanja i/ili liječenja nekog patološkog stanja (bolesti ili ozljede) ili poboljšanja funkcije određenog dijela tijela. Operacijski je zahvat agresivni oblik liječenja prilikom kojeg kirurg koristi invazivne tehnike u terapijske, a ponekad i dijagnostičke svrhe.
 
 
Prema stupnju hitnoće, operacijski zahvat može biti:
• elektivni zahvat – operativni zahvat unaprijed dogovoren za određeni termin, obavlja se na zahtjev pacijenta, a stanje ne ugrožava život (npr. elektivna operacija preponske kile);
• urgentni zahvat – odgađa se samo ako postoji dijagnostička nejasnoća, maksimalno do 24 sata, unutar kojeg se vremena obave dodatne pretrage;
• emergentni zahvat – mora se obaviti odmah, da bi se spasio život, organ ili dio tijela, životno ugrožen pacijent.

U službi bolesnika
Operativni zahvat obavlja se u bolnici ili ambulantno, na poliklinici (manji operacijski zahvati u lokalnoj anesteziji), u posebno opremljenim prostorijama koje nazivamo salama, odnosno operacijskim dvoranama. U novije vrijeme govori se i o „jednodnevnoj kirurgiji“. Kod nas je ona još uvijek u začetku, a podrazumijeva da se bolesnik primi u bolnicu ujutro, potom se obavi operacijski zahvat te se navečer bolesnika otpušta na kućnu njegu. Svaka dvorana je tako dizajnirana da smanji moguću kontaminaciju i osigura udobnost bolesnika.

Okolina i procedure u operacijskoj dvorani podliježu principima asepse, što znači da se sterilne (bez prisutnosti mikroorganizama) stvari odvajaju od nesterilnih. Svi instrumenti steriliziraju se prije zahvata, osoblje unutar dvorane nosi sterilne mantile i rukavice, a također je zaštićeno posebnim hlačama, bluzom, maskom i kapom koja je obvezna za osoblje unutar dvorane. Operacijski tim čine operater (glavni kirurg koji obavlja operaciju i vodi operacijski tim te je najodgovorniji za bolesnika), asistent (kirurg ili specijalizant kirurgije koji pomaže operateru da izvede operaciju) te instrumentar (posebno obučeno osoblje koje dodaje instrumente prilikom zahvata, ali i priprema operacijsku dvoranu prije operacije).

Kirurški zahvat opravdan je samo onda kada je pacijent jasno i pravilno obaviješten o operaciji i kada je svojevoljno pristao na njega, što je obvezan potvrditi i potpisom suglasnosti (eng. „informed consent“). Prije nego što bolesnik potpiše suglasnost za operativni zahvat, kirurg je dužan do detalja informirati ga o tome što će se raditi te o mogućim posljedicama operacije i o operativnom riziku. Glavni i odgovorni kirurg za operaciju dužan je potpisati se uz potpis bolesnika na navedenu suglasnost te navesti vrstu i tip operacije za koju je data suglasnost. Potpisana suglasnost u pravilu je pristanak ne samo na operaciju, nego i na razne preoperativne dijagnostičke pretrage, kao i na preoperativnu pripremu.

Prije operacije
Prijeoperacijska priprema je period od postavljanja indikacije za zahvat do izvođenja samog zahvata. Uključuje uzimanje anamneze, iscrpan pregled pacijenta, podrazumijeva da će se učiniti laboratorijski nalazi (hematološki i biokemijski nalazi krvi), RTG srca i pluća, EKG, pregled anesteziologa i ocjena rizika od operacije te testovi koagulacije (koagulogram), odrediti krvnu grupu, a u slučaju velikih i hitnih operacija, prilikom kojih bolesnik može izgubiti puno krvi, podrazumijeva i pripremu krvi radi moguće potrebne transfuzije (eritrocitnih pripravaka). U bolesnika koji uzimaju oralne antikoagulanse (lijekovi koji sprječavaju zgrušavanje krvi) potrebno je preoperativno prijeći na niskomolekularni heparin, a operacijski zahvat dozvoljen je samo u slučaju urednog koagulograma.

Osim kirurga, pacijenta prije operacije mora pregledati i anesteziolog, koji procjenjuje koje anesteziološke postupke će primijeniti ovisno o pridruženim bolestima, dobi pacijenta, stanju uhranjenosti te eventualno indicirati neke daljnje pretrage prije samog zahvata. Anesteziolog određuje lijekove koje bolesnik mora uzeti prije zahvata, tzv. premedikaciju, dok se, ovisno o zahvatu, obavljaju i posebne pripreme: klizma kod zahvata na gastrointestinalnom sustavu, nazogastrična sonda, pripreme pripravaka krvi kod očekivanih većih gubitaka krvi, uvođenje urinarnog katetera.

Odabrati pravi zahvat
U svakodnevnom kirurškom poslu iznimno je važno znati postaviti pravu indikaciju za operaciju, a ne samo tehnički izvesti operacijski zahvat. Kaže se da je dobar kirurg onaj koji zna pravu indikaciju za operaciju, a ne samo tehnički učiniti operaciju jer je za postavljanje pravilne indikacije te vrste kirurškog zahvata potrebna dugotrajna pravilna edukacija i iskustvo. Potrebno je odmjeriti rezultat kirurškog liječenja i posljedice neoperacijskog liječenja, ali svakako treba uzeti u obzir i komplikacije koje su moguće poslije operacije. Stoga je indikacija za kirurški zahvat:
• ako je operacija najbolji izbor liječenja bolesti te se bolest ne može liječiti samo konzervativnim pristupom (lijekovima),
• ako je opasnost od bolesti veća od opasnosti od operativnog zahvata.

Prije operacije treba uzeti u obzir vjerojatnost nastanka komplikacija, mogućnosti i stupanj oporavka nakon operacije, ostale bolesti od kojih pacijent boluje istovremeno (komorbiditeti) te omogućiti najbolju moguću kvalitetu života u postoperacijskom periodu.
Nije lako utvrditi ni kontraindikacije za operacijski zahvat, a prilikom donošenja odluke kirurg mora voditi računa o tome da li je bolesnik pristao na operaciju (ako nije, bolesnik je dužan potpisati suglasnost o odbijanju operacijskog liječenja), radi li se o umirućum bolesniku, koji nije u stanju donijeti odluku, a potrebna je hitna operacija (pristanak potpisuje uži član obitelji), o mogućoj koristi u odnosu na posljedice i komplikacije od operacije. Primjerice, ako je bolest u terminalnoj fazi, operacijski zahvat ne dolazi u obzir u svrhu izlječenja, ali treba razmisliti o mogućoj koristi u smislu produljenja života (palijativni operacijski zahvat u odnosu na kurativni operacijski zahvat). Pritom je potrebno razmisliti i o kvaliteti života te informirati bolesnika kakav će život imati poslije operacije (npr. kako će se hraniti kod zahvata na probavnom traktu). Uspjeh svakog operativnog liječenja ovisi o pravilnom postavljanju dijagnoze, prijeoperacijskoj pripremi, ali i o postoperacijskoj njezi bolesnika.

Nakon operacije
Postoperacijska njega može se podijeliti u dvije faze: postanestetičku fazu ili fazu oporavka i drugu fazu, koja počinje nakon oporavka od anestezije. U prvoj fazi pacijent se nalazi u sobi za oporavak i potrebno je stalno praćenje vitalnih znakova (puls, krvni tlak, disanje), treba kontrolirati mokrenje, nadoknaditi tekućinu i elektrolite. Potrebno je pacijentu dati lijekove, kao što su antibiotici za prevenciju infekcije, analgetici za suzbijanje boli te sedativi. Također se vrše laboratorijske analize, što se nastavlja i u sljedećih 24-48 sati.

Druga faza traje sve dok se ne uspostavi uredan rad svih životnih funkcija. Provodi se na odjelima, a podrazumijeva nadoknadu tekućine i elektrolita, suzbijanje boli analgeticima te laboratorijske kontrole. Treba obratiti pozornost i na ranu nakon operacije, redovito previjati ranu i, nakon 10 – 14 dana, ako nije došlo do pojave komplikacija, izvaditi šavove.

Nakon složenih i dugotrajnih operacija bolesnika se smješta u jedinicu intenzivnog liječenja („šok - soba“), gdje se monitoringom prate sve vitalne funkcije, mjeri diureza, prati funkcija drenova, a bolesnici su često ovisni i o respiratoru (aparatu za disanje).
U postoperativnom periodu mogući su i neočekivani ishodi, koji nisu uobičajeni u tijeku samog liječenja, a nazivamo ih komplikacijama. U najčešće komplikacije spadaju infekcije postoperativne rane, hematomi, krvarenje, popuštanje šavova. Mnoge od njih zahtijevaju ponovnu operaciju.

Često se pogrešno shvaća da su posljedica nemarnog liječenja od strane kirurga te stoga napominjem da se komplikacije javljaju u bolesnika koji je jednako liječen po protokolu kao i onaj kojemu se nisu dogodile. U bolesnike kod kojih eventualno možemo očekivati komplikacije spadaju kahektični (pothranjeni) bolesnici, terminalno bolesni te oni na imunosupresivnoj terapiji (lijekovi koji koče imunološki odgovor). U slučaju infekcije, često je potrebno, osim primjene odgovarajućeg antibiotika (najbolje prema antibiogramu, te je stoga potrebno uzeti bris rane), i rašiti ranu te ju ostaviti otvorenom i svakodnevno previjati i ispirati sve dok sama ne zacijeli. U slučaju postoperativnog krvarenja, bit će potrebno ponovno učiniti operaciju, kojom treba zaustaviti krvarenje, a postoperacijski seromi (česti nakon operacije dojke) trebaju se punktirati.

Zaključno, valja napomenuti da je operacijski zahvat vrlo ozbiljan i rizičan terapijski postupak, koji može završiti bez komplikacija, ali valja imati na umu i komplikacije, te je zbog toga potrebno bolesnika do detalja preoperativno informirati od koje bolesti boluje te što će se raditi prilikom operacije i upozoriti ga na moguće neželjene ishode.

 
 
Dr.sc. Damir Grebić, dr. med. specijalist opće kirurgije